A tumor lokális eltávolításához a legmegfelelőbb művelet a daganatok radikális kivágása a bélbéléssel, valamint a bélszín megfelelő részével az edényekkel és a kísérő nyirokerekkel és csomópontokkal. Előfordulhat, hogy a műtétre vagy a széles körben elterjedt daganatok esetére alkalmatlan betegeknél rendkívül korlátozott rezekcióra van szükség.
A klasszikus reszekció eltávolítjuk nyirokerek mentén fekvő etetés bélben rész artériák kíséretében ischaemia a vastagbél, így amikor a jobb hemicolectomy eltávolítjuk iliaca vastagbél- és vastagbél jobb artéria eltávolítása után a keresztirányú eltávolított vastagbél átlagos kólika artériát, míg a bal oldali hemicolectomy eltávolítjuk bal vastagbél artéria. A keresztirányú vastagbél reszekciója azonban nem ajánlott, mivel az anasztomosis elégtelensége, ha elfogadhatatlanul magas. és a bal oldali hemicolectomia és a sigmoid vastagbél reszekciója közötti választás nem megfelelő, tekintettel a tumor radikális eltávolításának elvére a tápláló érrendszerrel együtt. Így sok sebész véleménye szerint a műtét típusának döntése a jobb és a bal oldali colectomia között van, a reszekciós térfogat növekedésével a daganat helyétől függően.
A standard jobb oldali hemicolectomia magában foglalja az ilealis vastagbél és a jobb vastagbél artériák metszéspontját a származási helyükön a kiváló mezenteriális artériában. A középső vastagbél artériájának marginalis artériáját vagy jobb ágát szintén át kell keríteni a teljes érrendszeri izoláláshoz. A csökkenő vastagbél és a sigmoid vastagbél daganatai esetében a standard baloldali hemicolectomia magában foglalja a metszéspontot
az alárendelt mezenteriás artéria az aortából való kiürülés helyén.
A vastagbél lép (bal) hajlékonyságának karcinóma
A bal oldali (balra) hajlítás területén a daganatokban kétféle lehetőség van. Először a tumort baloldalinak tekintik, bal oldali hemicolectomiát végzünk, az alsó mezenteriális artéria metszi az ürítés helyén, és a középső vastagbél artériájának bal ága is metszi. Ennek a műveletnek a konzervatívabb megközelítése az, hogy megőrizzük a gyengébb mezenteriális artéria törzsét, de ez lényegében egy szegmentális reszekció. Egy másik megközelítés az, hogy kiterjesztett jobboldali hemicolectomiát végezzen, metszi a középső vastagbél és a bal vastagbél csökkenő ágát.
A szakértők véleménye arról, hogy melyik megközelítést választják, de a baloldali hemicolectomia elkerülhetetlenül szükségessé teszi az anasztomosis kialakulását a vastagbél jobb oldala és a végbél között, ami bizonyos betegeknél nehéz lehet feszültség nélkül.
Emellett a vastagbél vérellátása változó. Az esetek 6% -ában a bal oldali vastagbél artéria hiányzik, a gerincvelő vérellátása a középső vastagbél artériából történik. Az esetek 22% -ában a középső vastagbél artéria hiányzik, és a gerincvelői vérellátás a bal és jobb vastagbél artériákból származik. A rákműtét során a daganatot eltávolítják a leürítő nyirokerekkel együtt, és mivel a nyirokerekek a tápláló artériákkal együtt járnak, célszerű a jobb, középső és bal oldali vastagbél artériákat ligálni, ami a jobb oldali hemicolectomiát szükségessé teszi.
Ezen okok miatt előnyben részesítem a kiterjesztett jobboldali hemicolectomiát az anasztomosissal a sigmoid vastagbél és a mobilizált, jól vaszkuláris ileum között. A figyelmet azonban arra kell összpontosítani, hogy az ideális működést az egyéni anatómia határozza meg, a legfontosabb kritérium a feszültség és a jó vérellátás hiánya, amint azt az élénk vérzés és a bél vágott végeinek jó színe bizonyítja.
A vastagbélrák programja a helyi recidíva és a túlélés magas gyakoriságát tárta fel.
A lépszög karcinóma, a stádiumtól és a klinikai tünetektől függetlenül, amelyek tükrözhetik az elsődleges sebészeti kezelés nem megfelelőségét.
Daganatok a késői szakaszokban
A daganat helyi csírázásával még mindig lehetséges egy radikális reszekció elérése, ha a sebész a szomszédos szerveket előkészíti, például a húgycső, a nyombél, a gyomor, a lép, a vékonybél, a hólyag és a méh. Ezen túlmenően a nők körülbelül 5% -a makroszkópos metasztázisokkal rendelkezik a petefészkekben, ami további 2% mikroszkópos. Emiatt néhány sebész rutin ooforektómiát végez minden vastagbélrákban szenvedő nőnél.
A vastagbél igazán nem működő tumorával rendelkező betegeknél az ileum-colon intestinalis anastomosis alkalmas lehet a jobb oldali tumorra, míg a vastagbél disztális részén lévő tumoroknál előnyösebb lehet a kolosztróma. Többszörös vastagbél-daganatok esetében mérlegelni kell a részösszeg vagy a teljes colectomia.
Operatív technika vastagbélrákra
A középső bemetszés előnyösebb a vastagbél bármilyen reszekciója szempontjából, mivel nem károsítja az izmokat, és hozzáférést biztosít a hasüreg és a medenceüreg minden részéhez. A jobb oldali hemicolectomia esetében jobb, ha a bemetszés kétharmada nagyobb, mint a köldök, hogy jobban mozgósítsa a máj hajlítását.
Ha a sebész a beteg bal oldalán áll, a vastagbél jobb oldala a középvonal felé húzódik, és a hashártyát a jobb oldali csatornába vágják. A bemetszés a cecum kupolájától a máj kanyaráig folytatódik, ebből a pontig távoli, belép az alacsonyabb omentum üregébe, és a nagyobb omentumot a gyomor-epiploikus arcade alatt az a pont, ahol a keresztirányú vastagbél a tervek szerint keresztezik. A vastagbél jobb oldalát ezután visszahúzzuk a középvonalba, és a szövetet a keresztirányú vastagbél és a hasüreg hátsó falának síkjában diathermocoagulator vagy olló segítségével óvatosan szétvágják, ügyelve arra, hogy ne károsítsa a duodenumot. Ha ez megtörténik, a vizeletüreget és a nemi szervek edényeit félretesszük anélkül, hogy károsítanánk őket.
Aztán megmarad a vastagbél megfelelő edényeinek a keresztmetszete, amint azt a fentiekben leírtuk, kiválasztásuk hozzájárulhat a röntgen mesentery-hoz. Ha ez megtörtént, a bélfal elkülönül, és a bél metszéspontjában egy zúzó bilincset alkalmazunk. A lágy bélbilincseket a vékonybél töréshez és a vastagbélhez képest disztálisan lehet alkalmazni, a bél áthalad a zúzó bilincsek mentén, így a reszelt bélen marad.
Minden bal oldali vastagbél reszekció esetén ajánlott a beteg a Lloyd-Davis pozícióba helyezni, mivel az asszisztens pozíciója a páciens lábai között előnyös, és lehetővé teszi, hogy a kezelő sebész kiváló hozzáférést biztosítson a lép-hajlításhoz. (A Szent Márk kórházában, még a vastagbél jobb oldalán végzett műtétek során is, a betegeket nemcsak a sebész, az asszisztensek és a kezelőasztal körül, hanem a jobb oldali daganatok vagy a Crohn-betegség miatt is elhelyezik Trendelenburg lithotomiás helyzetében. végbél.) Hosszú metszést alkalmazzon a középvonalban, kezdve a köldök fölött, és folytassa a gerinc artikulációt. A kezelő sebész a páciens bal oldalán áll, és egy asszisztens eltávolítja a sigmoid vastagbélt mediálisan, a másik pedig az alsó hasfal bal oldalát húzza le.
A sigmoid és a csökkenő vastagbél oldalirányú oldalirányú hasítása a fúzió „fehér vonalának” közelében diathermocoagulator vagy szikével történik. Ezután lehetõvé válik, hogy a mezentery és a retroperitonealis tér struktúrái között lássuk a területet, a jobb vizualizáció érdekében kombinálni kell a bélrendszert a mediális irányban, az asszisztens által elvégzett, és a retroperitoneális tér nyomását egy fogó vagy szorító segítségével, amelyet a sebész végez.
Ez a technika biztosítja, hogy a húgycső és a belső nemi szervek edényei tegyenek félre. Szükséges gondosan meghatározni a hipogasztikus ideget, és különválasztani a hímvesszőtől, különben károsodhat a végbél előkészítése során az anastomosis kialakulásához. Ezután mozgatni kell a lép-hajlítást, és ezt a legjobban úgy érhetjük el, hogy a nagyobb omentumot a keresztirányú vastagbélből levágjuk és oldalirányban folytatjuk a kanyarban. Azonban, ha a daganat a gerinchajlítás területén helyezkedik el, akkor ajánlatos a gyomor-bélrendszer szegélyét levágni és omentum biopsziát készíteni. Bármely módszerrel fennáll annak a veszélye, hogy a lép a peritoneális adhéziója során megreped, és a rendkívül óvatosság ellenére néha szükség lehet splenectomiára. Kis hézagok esetén azonban egy hemosztatikus készítmény, például oxicellulóz alkalmazása hatékony.
Amint a vastagbél bal oldala mobilizálódik, azonosítják a gyengébb méhsejtes artéria kisülési helyét úgy, hogy a hasüreget a duodenum leereszkedő részén lévő aorta fölé szétválasztják, ligálják és metszik. A teljes mobilitás eléréséhez szükséges a rosszindulatú mesenteriás artéria áthidalása a hasnyálmirigy alsó határa alatt. Ezután a jobb oldali hemicolectomia esetében a keresztirányú vastagbél és a rektoszigmoid csomópont megfelelő pontjain áthalad a vastagbélen.
Rákmentes technika
Azt állították, hogy az edények korai ligálása a tumor mozgását megelőzően (néha még a proximális és disztális elzáródási sávok használata is elősegíti a bél körül) megakadályozza a tumorsejtek embolizálódását és javítja a túlélést.
A technikát Rupert Tumbull a Cleveland Klinikából népszerűsítette. de a közelmúltban végzett, randomizált, ellenőrzött klinikai vizsgálat Hollandiában nem bizonyított túlélési előnyt.
A vastagbélrák reszekciója után végzett anasztomosis esetén jobb, ha kézi varrást használunk, annak ellenére, hogy a hardver varratok kiváló eredményeket hozhatnak.
Anasztomosis a serózus és a szubukózus rétegek feltérképezésével
Ezt a módszert, amelyet eredetileg Mathewson et al. (Matheson és munkatársai). magában foglalja az egysoros csomózású varrott fonott poliamid menet 3/0 használatát. A mobil anasztomosok (általában ileum-colon) esetében az első lépés az anastomosing bélhurkok végeinek egyenlő átmérőjének biztosítása. Ezt úgy érjük el, hogy a kisbél antipiretikus margó mentén vágjuk le, bár egyes sebészek előnyben részesítik az end-to-side anastomosis technikát. Az anasztomosis egyik oldala a bél közepén helyezkedik el a mesenteriális és a mesenteriás védőfelületek között, a varratokat 4 és 4 mm közötti mélységben helyezve, biztosítva, hogy az izmok és a nyálkahártya rétegek, de nem nyálkahártya varrásra kerüljenek. Amíg az összes öltés el nem tűnik, azok nem maradnak kötve, majd minden csomót kézzel meghúzzák, elegendő feszültséget biztosítva, de elkerülve a túlfeszültséget. A félig kész anasztomosist ezután visszavezetjük a hasüregbe, és az eljárást megismételjük. A mesenterikus hiba nem varrott. A vastagbél- vagy a nyaki-vastagbél-anasztomózisban a hátsó öltések sora először kerül elhelyezésre, mindegyik egy speciális varrópapírral van ellátva, vagy az egyes varratokra külön vaszkuláris bilincset alkalmaz. Ha az artériás klipeket használják, akkor azokat meg kell húzni a klipekre, hogy elkerüljék az összekapcsolódást. És újra, a varratokat manuálisan meghúzzuk az összes varrás villogása után, a csomópontokat az anastomosis luminális oldalán kell meghúzni, miután a bél proximális végét a varratok mentén leereszti a végbél felső részébe. A csomópontok antennái ezután levágásra kerülnek, hogy azok lefedjenek a nem-megkövesedett nyálkahártya szélei mögött. A hátoldalon az anasztomosis kialakulásának befejezése után az anasztomosis elülső részét hasonló módon hajtjuk végre, de a csomópontokat a fényen kívüli oldalon szigorítjuk. Az ilyen típusú anasztomosis kialakulását nagymértékben megkönnyíti az ívelt „heaney” tűtartó használata, amelybe a tű domború oldalával a tűtartó ágaival van elhelyezve.
A tűzőgép által létrehozott anasztomosis
A jobb oldali hemicolectomia után a legszélesebb körben használt hardveres anasztomosis a „end-to-end funkcionális anasztomosis”. Ugyanakkor a vastagbél és az ileum végeit egy tűzőgéppel (tűzőgéppel) varrják a tumor eltávolítása idején, és két kis enterotomikus nyílást készítenek, amelyek lehetővé teszik a lineáris vágóeszköz beillesztését a belek végébe. Ezután egy anasztomosist végzünk úgy, hogy bezárjuk a tűzőgép munkafelületeit, óvatosan úgy, hogy a bélszín ne érjen az állkapcsokhoz, és miután ellenőrizte a varrási vonalat a vérzéshez, a fennmaradó hibát lineáris tűzőgép segítségével varrjuk. A bal oldali hemicolectomia után egy valódi end-to-end anasztomosis alakulhat ki egy kör alakú tűzőgéppel, hogy kialakítsa a végbélnyíláson keresztül behelyezett anastomosist, bár egyes férfiaknál nehéz elérni az érintetlen végbélt.
Az anasztomosis kialakulásának különböző módszereinek eredményei
A gerincvelői szero-izom anasztomosist azért ajánljuk, mert bármelyik anasztomosisban a vastagbél részvételével kényelmesen járul hozzá, emellett az ilyen anasztomosis bevezetése a nagy vizsgálatok szerint a legjobb eredményeket (a fizetésképtelenségi ráta 0,5-3%) mutatják.
A varrást több véletlenszerű vizsgálatban összehasonlítottuk a kézi varrással. Bár az eredmények változatosak, úgy tűnik, hogy ezeknek a módszereknek nincs különbsége (a fizetésképtelenség gyakorisága).
Az egyik vizsgálatban meggyőző bizonyítékot kaptunk arról, hogy a daganatok ismétlődése ritkábban fordul elő a hardver varrási csoportban, de nem történt különbség a rektális és a vastagbél reszekció között.
Az anasztomosis kialakulása után sok sebész hagyja el a vízelvezetést a hasüregben, mind az anasztomotikus szivárgás hatásának minimalizálása, mind a fertőzött folyadék felhalmozódásának megakadályozása érdekében.
Nincs bizonyíték arra, hogy ezt a gyakorlatot alátámasztják, és három véletlenszerű vizsgálatban nem találtak előnyöket a vízelvezetés során a vastagbél vagy a vastagbél anasztomosis során.
A vastagbélrák sebészeti kezelése
Alapelvei az évek során nem változtak, és a következőkből állnak:
a) a tumor eltávolítása a változatlan bél proximális és disztális tartalékával a sejtek nyirokcsomó szaporodásának megszüntetése érdekében;
b) a regionális mezenteriális nyirokcsomók eltávolítása;
c) a betegség vizuális intraoperatív státusa;
d) a műtét utáni funkcionális károsodás minimalizálására irányuló vágy (nem a radikális működés kárára).
Az elmúlt 40 évben a vastagbélrák rezekciós képessége nőtt (70–80%), és a posztoperatív halálozás 5% -ra csökkent. A teljes ötéves túlélési arány a különböző központokban 50 és 70% között változik. A rezekció típusai a rák anatómiai helyétől függenek.
A vakok és a növekvő belek tumorjait jobb oldali hemicolectomiával távolítják el. Különös gondossággal kell eljárni ezen a területen az anatómiai struktúrákkal kapcsolatban - a jobb ureter, a duodenum, a rosszabb vena cava, a petefészek- vagy a here-vénák, a jobb mezenteriális vénák.
Az anasztomosis a jejunum és a keresztirányú bél között helyezkedik el. A rezekció során ligálták, és metsződnek a felső mesentericus artéria baleseti és jobb vastagbél ágai között. A máj kanyarban a tumor jelenlétében a közép-vastagbél artériája metszi.
Amikor a tumor a keresztirányú vastagbélben lokalizálódik, az eltávolításra kerül a növekvő és csökkenő bélek anasztomizálásával, míg a középső vastagbél artériát ligáljuk. A proximális vastagbél eltávolítása a vakból a lépsejtre is elvégezhető. Az anasztomosis a jejunum és a csökkenő vastagbél között lesz. A lép-hajlítás daganatai esetében a cecumtól a csökkenő vastagbélig terjedő proximális reszekciót hajtjuk végre. Ez anasztomosist okoz a csökkenő bél és a jejunum között. Az ilyen művelet során az alacsonyabb koncentrációjú artéria nem metszik egymást. Lehetőség van a vakok és a felemelkedő belek megőrzésére, valamint a keresztirányú vastagbél középső része és a csökkenő vastagbél közötti anasztomózis beiktatására.
Ha a daganat a vastagbél csökkenő részében található, akkor a bal oldali hemicolectomiát anasztomosissal végzik, amely a keresztirányú csatorna disztális része és a végbél felső része között van. A működési terület lehet a hasnyálmirigy, a lép, az ureter, a petefészek vagy a herék.
A sigma rákban a bal oldali hemicolectomiát vagy a sigma resektálást végzik.
A primer daganat rektoszigmoid elrendezésével az elülső reszekciót végzik. A végbél mozgatható a presacral térből. A kismedencei hashártyát kivágjuk.
A bél bizonyos szakaszának daganattal való rezekcióját mindig a szomszédos zsírszövet eltávolítása, valamint a benne található nyirokcsomók eltávolítása követi.
A vastagbélrák műtéti műveleteinek eredményei elsősorban a nyirokcsomóknak a daganatos folyamatban való részvételétől és a Dukes stádiumától függenek.
A negatív nyirokcsomók és Dukes A 5 év alatt 90% -aa életben marad, ha a nyirokcsomókban nincs metasztázis, de a daganat megtámadja az izom (Dukes B) a 80% -ot, Dukes C-vel, ez a mutató 60% -ra csökken. Ha a műtét során a rák által érintett nyirokcsomókat eltávolították, az ötéves túlélési arány eltér a bélfalon a tumor invázió mértékétől függően - 74% (DukesA), 48% (Dukes B) - 30% (Dukes C).
A vastagbélrák sebészeti kezelése technikailag bonyolultabb, mint a vastagbélrák. A tumornak a végbélben lévő helyétől függően különböző műveleteket végeznek. A végbél elülső reszekciója a választás, ha a tumor a bél felső harmadában található. Ugyanakkor a bél felét eltávolítják a rost- és nyirokcsomókkal együtt, és az anasztomosist a végbél maradék része és a sigmoid vastagbél között alkalmazzák. A művelet új taktikája az "5 cm-es szabály" elutasítása. Korábban úgy vélték, hogy 5 cm-rel vissza kellett állnia a daganattól, mivel a tumor a fal mentén terjed, és az anasztomosis kialakulása a medence mélységében technikailag rendkívül nehéz volt. Alapos anatómiai vizsgálatok után kimutatták, hogy az intramurális tumor több mint 1 cm-rel lefelé halad, és ezért a végbél elülső rezekciója 2 cm-rel kezdte áthaladni a tumor alatt (ami megkönnyítette a működési technikát).
Amikor a tumor a végbél középső szakaszában van lokalizálva, a teljes végbél eltávolításra kerül, kivéve a végbélnyílással összekötött végbélnyílást. Egyidejűleg távolítsa el a nyirokcsomókat és a környező zsírszöveteket. A végbél alsó részén a rák lokalizációjával hagyományosan végezték el a hasi-perinealis rektális extipe-t, és a kolosztiátát alkalmazzuk. A távoli rektális rák kezelésének taktikájában jelentős változások történtek az elmúlt években. Kiderült, hogy a receptorok, amelyeken a gázok és széklet megtartása hatással van, a végbélen kívül helyezkednek el - a perineum bőrén. Speciális technikákat kezdett végrehajtani stentekkel és dugókkal az anastomosing sigma és a végbélnyílás számára. Angliában a nyolcvanas évekig a kilencvenes években a betegek csak egynegyedében, a huszonegyedik évben végezték a sphynx-megőrzést. A vastagbélrák műtéti kezelésének eredményei szintén függnek a nyirokcsomók és a Dukes-osztályozás részvételétől. Úgy vélik, hogy 5 évig fennmarad a betegek 50% -a. A helyi relapszusok 10% -ban fordulnak elő (általában az első 2 évben). Az alsó végbél rákja rosszabb prognózist mutat.
A sebészeti műveletek távoli áttétekkel rendelkező betegeknél végezhetők. 5 éves túlélés az egyes metasztázisok májba történő eltávolítása után 25%. Az egyszeri rektális metasztázisok eltávolítását a tüdőbe (ami gyakrabban fordul elő a disztális szakaszban lévő primer daganatok esetében, ahonnan a vénás kiáramlást a gyengébb vena cava-ba hajtjuk végre) 20% -ban észleljük.
A vastagbélrák megismétlődése kombinált megközelítést igényel a kezelésben (műtét + besugárzás). Ilyen esetekben a sebészeti kezelés a hosszú távú túlélés 25% -át teszi ki.
Az RTK műtéti gyakorlata endoszkópos műtétet tartalmazott, csökkentve a betegek tartózkodási idejét a kórházban, csökkentve az egyes szövődmények gyakoriságát. Ezzel egyidejűleg a módszer korlátozott tájékozódást tesz lehetővé a hasüregben (kizárt a tapintási lehetőség). A műveletek a tapasztalt sebészek kezében is hosszúak, gyakran a nyirokcsomók elégtelen eltávolítása.
Jelenleg a legtöbb vastagbélrákra vonatkozó sebészeti beavatkozást laparoszkópos hozzáféréssel lehet elvégezni.
A vastagbélrák sebészeti kezelése
A sebészeti módszer a vastagbél és rektális rák fő kezelése.
Elvei nem változtak évek és évtizedek alatt, és a vastagbél egy részét eltávolítják a daganattal együtt, valamint az azt körülvevő nyirokcsomókat.
Metasztázisok hiányában más szervekre csak a művelet adhat lehetőséget a betegnek a gyógyításra. Néha a daganat eltávolítására szolgáló műtétet a betegség 4. stádiumában hajtják végre (ha van áttét). Ez akkor fordul elő, ha a művelet reményt ad a beteg életének növekedésére és / vagy az "életminőség" javítására, azaz a fájdalmas megnyilvánulások megszüntetésére.
A cecum daganatai, a vastagbél növekvő és májhajlítása esetén a vastagbél jobb oldali felét eltávolítjuk, és a lép-hajlítás daganatait, a sigmoid vastagbél csökkenő részét és felső harmadát, a vastagbél bal felét eltávolítjuk.
A sigmoid vastagbélrákban a sigmoid kettőspontot eltávolítjuk.
A végbél működésének volumene attól függ, hogy melyik osztályban nő a tumor.
Ha a végbél felső részén található, akkor a végbél egy része eltávolítható (resection). Ha a tumor a végbél alsó részén helyezkedik el, akkor a végbél teljes eltávolítása (extirpáció) történik a végbél eltávolításával.
Minden vastagbél- és rektális rákos művelet további két nagy csoportra osztható:
műtét a belek eltávolításával az elülső hasfalon egy természetellenes végbélnyílás (colostomia) kialakulásával, t
műveletek a széklet normális folyamatának helyreállításával a bél végszakaszainak varrása után a daganat eltávolítása után (az anasztomózis kiváltása).
Néha a kolosztóma időben jelenik meg (általában több hónap), néha örökre. Ebben az esetben a székletürítés pontosan ezen a béltraktuson keresztül történik. Természetesen pszichológiailag és gyakorlatilag sokkal kényelmesebb minden páciens számára, hogy természetesen megtartsa a vastagbél ürítési folyamatát. De meg kell értenünk, hogy néha nem lehetséges a bél eltávolítása nélkül, mivel az anasztomosis bevezetése nagy kockázatot jelenthet a betegre a posztoperatív szövődmények (elsősorban a bélben lévő varratok eltérése, az anasztomosis meghibásodása). A kolosztómiát a leggyakrabban eltávolítják olyan esetekben, amikor krónikus vastagbél obstrukció következik be (a tumor lefedi a belek lumenjét és a gázokat és a székletet felhalmozódik), vagy ha a tumor mérete és az eltávolított szövet mennyisége miatt vagy nagyon kockázatos a belek végét húzni. Ezenkívül az egész végbél eltávolítására irányuló műveletet (a végbél kiürülését) az anális nyílás eltávolításával végzik, és mindig a bél felső végének a gyomorba való eltávolításával végződik. A kolostomia bezárásának lehetőségéről és a természetes ürítési módszer helyreállításáról szóló döntést a kezelő sebész végzi, és számos tényezőtől függ (működési helyzet, kor és a beteg általános állapota). Ha rekonstrukciós műtét lehetséges - átlagosan 4-6 hónappal az első beavatkozás után kerül sor.
Előfordulhat, hogy anastomosist és egyidejűleg el lehet távolítani a kolostomia fölött. Erre azért van szükség, hogy "biztonságossá" tegyük, csökkentve az anastomosis terhelését, hogy megteremtsük a legjobb feltételeket a gyógyulásához. Ezt követően a kolosztróma bezárul, és a beteg teljesen normális életmódot eredményez.
Jelenleg a megfelelő mennyiségben eltávolított kolosztiával rendelkező betegek olyan speciális ápolási termékekkel rendelkeznek, amelyek lehetővé teszik számukra, hogy maximálisan alkalmazkodjanak a szokásos életmódhoz, ne kerüljék el a kapcsolatot más emberekkel, sportoljanak, szexeljenek, a tengerbe utazás, úszás és pihenés a tengerparton. Szinte mindenhol ezek az eszközök kereskedelmi forgalomban kaphatók a gyógyszertárakban, és a betegek egyes csoportjai ingyenesen kaphatók. Az onkológiai klinikákban és az általános sebészeti koloproctológiai osztályokban szakosodott betegek számára speciális technikák nyílnak meg, ahol egy speciálisan képzett orvos (stomatológus) segít kiválasztani az ellátást és válaszolni minden kérdésre.
A művelet hosszú távú eredménye attól függ, hogy a rák milyen állapotban volt eltávolítva. Az első szakaszban a betegek ötéves túlélési aránya eléri a 90% -ot vagy annál többet, a harmadik szakaszban körülbelül 30%.
Így a vastagbél és a rektális rák korai szakaszában végzett időben végzett műtét jó eséllyel jár a kezelés sikerességére, de a betegség gyakori formái esetén a művelet nagyon hatékony lehet, és bizonyos esetekben gyógyulhat.
Laparoszkópos műtét - a hason, kis metszésen keresztül végzett, nagy metszés nélküli műveletek tágabbak és szélesebbek. Kétségtelen plusz egy jó kozmetikai hatás - hosszú (akár 20 cm-es) heg helyett 3-4 kis (1-2 cm) borda marad a gyomorban. A hasi szerveken szinte minden jelenleg létező műveletet, beleértve a vastagbél és rektális rák műtétét is, lyukasztással végezzük. Szúrás közben szinte bármilyen mennyiségű műtétet végezhet a bélben - a „bypass anastomosis” (a bélnek a daganat feletti és alatti tűzése) alkalmazása a szinte teljes vastagbél (szubtotal colectomia) eltávolítására.
A vastagbél vagy a végbél rákos nagy laparoszkópos műveletei (a gyomor részleges vagy teljes eltávolítása) speciálisan képzett sebészeti csapatra és a megfelelő komplex videoberendezésekre és műszerekre van szükség, és nem végeznek minden onkológiai adagolót.
A végbél instrumentális rezekciója
Ha a rektális daganat elég alacsony a végbélnyílás közelében, nagyon ritkán lehetséges (még akkor is, ha erre nincs ellenjavallat), miután eltávolítottuk a bélfragmentumot egy daganatsal, varrjuk meg a fennmaradó végeket (anasztomosis), hogy megőrizzük a végbél ürítésének természetes folyamatát. Ilyen esetekben a daganat eltávolítása után a bél alsó végét szorosan össze kellett varrni, és a felső végtagot az elülső hasfalon kolostomia formájában eltávolítottuk. Az ilyen esetekben a rekonstrukciós műtét szinte lehetetlen.
A közelmúltban a modern varrókészülékeket széles körben alkalmazták alacsony rektális daganatok kezelésére, amelyek a tumor eltávolítása után a daganat fennmaradó végeit varrják, ami lehetővé teszi a normális székletürítési folyamat megőrzését.
Nem ritka, hogy a vastagbél vagy a végbél daganata jelentős méretet ér el, és tömegével átfedik a bél lumenét, ami akut vagy krónikus vastagbélelzáródást okoz. Ilyen helyzetben nem mindig lehet azonnal eltávolítani a daganatot a komplikációk nagy kockázata miatt (különösen akut obstrukció esetén), és el kell távolítani a bélet a daganat fölött az elülső hasfalra (kolosztria) az obstrukció megoldása érdekében, és a tumor későbbi eltávolítása. Ha a daganat eltávolítása lehetséges, akkor a leggyakrabban elzáródás esetén egy művelet is elvégezhető kolosztómiával, amely csak néhány hónap alatt zárható le. A kolosztóma súlyos pszichológiai tényező, amely korlátozza a beteg fizikai aktivitását, normális életmódját és szokásos tevékenységeit.
A közelmúltban egyre gyakrabban fordulnak elő az önbővülő hálórendszerek (úgynevezett sztentek), amelyek egy endoszkóp segítségével bejutnak a bél lumenébe a tumor szintjére. A sztent telepítése után kiszélesedik, elmozdítja a tumorszövetet, és helyreállítja a bél lumenét. Ezzel elkerülhető a kolosztóma kialakulása (mivel az elzáródás természetesen megengedett), és a műveletet a bél eltávolítása nélkül hajtja végre (az anasztomózis bevezetésével).
Azokban az esetekben, amikor a daganat eltávolítása (a metasztázisok jelenléte, a beteg súlyos általános állapota stb.) Egy vagy másik oknál fogva lehetetlen vagy nem célszerű, a stentelés jelentősen csökkenti a bélelzáródás kockázatát a tumor növekedése során, és ezáltal enyhíti a pácienst a kolosztróma alkalmazásából.
(495) 50-253-50 - ingyenes konzultáció a klinikákról és a szakemberekről
Vastagbélrák
A vastagbél az emésztőrendszer utolsó szakasza 1,5-2 méter hosszú. A következőkből áll: a cecum a függelékkel, a növekvő vastagbél, a keresztirányú vastagbél, a csökkenő vastagbél, a sigmoid és a végbél.
A vastagbélrák egy olyan rosszindulatú daganat, amely a vastagbél falát bélelő nyálkahártyából nő.
Oroszországban az elmúlt 20 évben a vastagbélrák a 6. és 4. helyen nőtt a nőkben és a harmadik a férfiak között, a második helyen csak a tüdőrák, a gyomor és az emlőrák.
A bélrák tünetei
A vastagbélrák jellegzetes tünetei a következők:
- A bélvérzés - szinte minden betegnél. A vörösvér jelenléte leginkább az anális csatorna és a végbél rákra jellemző, és a sötét vér a vastagbél bal oldalán van. A jobb oldali rák - látens vérzés, anaemia, a bőr sápasága és a gyengeség.
- Törés széklet A vastagbél bal és a végbélrák késői rákos formái nehézkesek. Bizonyos esetekben a vastagbélrák azonnal jelentkezik akut bélelzáródással, amely sürgősen sebészeti beavatkozást igényel.
- Hasi fájdalom. Gyakran hiányoznak a hasi tünetek, a betegek többnyire a gyengeség, az étvágytalanság, a fogyás. A betegség késői szakaszaiban a hepatomegalia és az ascites csatlakozik.
A bélrák szakaszai
Csak négy szakasz:
I. szakasz - egy kis, korlátozott daganat, amely a nyálkahártya vagy a szubmukózis réteg vastagságában helyezkedik el. A nyirokcsomókban nincsenek metasztázisok.
II. Szakasz:
a) nagy méretű tumor, de nem több, mint egy félkör
a belekben, nem haladja meg azt, anélkül, hogy metasztázisok lennének a regionális nyirokrendszerben
b) azonos vagy kisebb méretű tumor a legközelebbi nyirokcsomók egyetlen metasztázisával.
III. Szakasz:
a) a tumor a bél félkörénél többet vesz igénybe, a teljes nyálkahártyát vagy a szomszédos hashártyát csírázza metasztázis nélkül a regionális nyirokcsomókban; b) bármilyen méretű daganat több metasztázis jelenlétében a regionális nyirokcsomókban.
IV. Stádium: kiterjedt tumor, amely szomszédos szervekké nő, többszörös metasztázisokkal a regionális nyirokcsomókhoz vagy bármely tumorhoz távoli áttétek jelenlétében.
A Kikuchi korai vastagbélrák rákosítása:
A T1 vastagbélrák helyi kivágásának tervezésekor a betegség részletes megtervezése javasolt az MRI és az ultrahang kolonoszkópia alapján az alábbi kritériumok alapján:
T1sm1 - a szubmukózisos réteg behatolásának mélysége 1/3.
Т1sm2 - mérsékelt mélység a submucosalis invázióban - akár 2/3
T1sm3 - a teljes szubmukózisos réteg teljes tumor inváziója.
A végső stádiumot a tumor eltávolítása utáni hisztológiai vizsgálat eredményei szerint végzik.
Haggitt szakaszos rosszindulatú vastagbél polipok:
A rosszindulatú vastagbél polipok kezelésének taktikájának meghatározásához a morfológiai vizsgálat eredményei alapján javasolt a stádium:
0. szint - nincs invazív karcinóma.
I. szint - a polip "fejének" inváziója.
II. Szint - behatolás a polip "nyakába". III. Szint - behatolás a polip "lábába".
IV. Szint - behatolás a polip "bázisába".
Az I-III szint T1sm1-nek felel meg, a IV-es szint pedig a T1sm1-3-nak felel meg
A bélrák diagnózisa
A diagnózis elvégzése érdekében a színpad meghatározását az alábbi eljárásokkal kell elvégezni:
- történelem és fizikai vizsgálat;
teljes kolonoszkópia biopsziával;
a biopsziás anyag szövettani és / vagy citológiai vizsgálata (a kezelési tervet nem kell elvégezni a biopsziás adatok megszerzése előtt);
A hasüreg MSCT-je intravénás kontrasztban;
További tanulmányok a következők:
- irrigoskoposti, amikor a teljes kolonoszkópiát nem lehet elvégezni (B); ha a műtét előtt nem lehetséges a teljes vastagbélvizsgálat elvégzése, a műtétet követő 3 hónapon belül irrigoszkópiát vagy kolonoszkópiát kell végezni;
- Ultrahangos kolonoszkópia a nagy polipok és tumorok helyi kivágásának tervezésekor
- A hasi üreg MRI-jét intravénás fokozással végezzük, ha a máj reszekcióját tervezzük olyan esetekben, amikor a CT nem teszi lehetővé a folyamat mértékének a májban való teljes kifejeződését (B);
- osteoscintigraphy a csontváz csontjainak feltételezett metasztatikus elváltozásaira; • az ultrahang / CT vizsgálat alatt álló metasztázisok biopsziája a CT vagy MRI szerinti metasztázisok gyanúja esetén történik, ha megerősítésük alapvetően megváltoztatja a kezelési taktikát;
- A PET-CT-t CT vagy MRI szerint metasztázisok gyanúja esetén végezzük, ha azok megerősítése alapvetően megváltoztatja a kezelési taktikát;
- laparoszkópia a tumor gyanújának a hasüregben való gyanúja miatt;
- Az agy MRI vagy CT intravénás kontrasztja a metasztatikus agykárosodás gyanúja esetén.
A vastagbélrákos betegek 5–10% -ában a betegség kialakulása ismert örökletes szindrómák jelenlétéhez kapcsolódik. A leggyakoribbak a Lynch-szindróma és a vastagbél családi adenomatózisa.
A diagnózis megerősítése után minden vastagbélrákos betegnek családtörténetet kell megvizsgálnia és elemeznie kell Amszterdam II és Bethesda kritériumok alapján.
A genetikai tesztelés a következő esetekben jelenik meg:
1) Lynch-szindróma gyanúja. Az MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 gének mutációinak vizsgálata. - ha a beteg megfelel az Amszterdami II és a Bethesda kritériumoknak - ha a betegnek az első vagy második sor relatívja van a megállapított Lynch-szindróma diagnózisával - ha a páciens 50 éves koráig endometriális rák kialakul.
2) Feltételezett családi adenomatózis - az APC-gén mutációjának vizsgálata - ha a betegnek több mint 20 bélpolipja van - ha a betegnek első vonala van a családi adenomatózis megállapított diagnózisához képest;
3) A családi adenomatózis gyengített formájának gyanúja, a MYH-hoz kapcsolódó polipózis - vizsgálat az APC mutációhoz, MYH mutáció - olyan betegek, akik több mint 20 vastagbél polipot találtak, de negatív analízissel az APC mutációra; - A családban a családi adenomatózis recesszív öröklésével rendelkező betegek.
Korai bélrák kezelése
magában foglalja az invazív karcinómákban engedélyezett endoszkópos nyálkahártya-rezekciót (Haggitt szerint az I-II-III szint) negatív prognosztikai tényezők hiányában. Az invazív karcinómák széles körben (≥T1sm1) egyenlőek a IV. Szinttel (a Haggitt szerint), és a vastagbél megfelelő szakaszának reszekcióját igénylik. A leggyakoribb szövődmények a fájdalom, a vérzés, a perforáció.
A bélrák műtéti kezelése
A vastagbélrák műtéti kezelésének általános elvei a radikalizmus, ablasticitás, aszepticitás és a béltartalom akadálymentes kisülése, ha lehetséges, természetes módon. A sebészeti kezelés sikere, elvének betartása nagyban függ a vastagbél megfelelő előkészítésétől. Számos lehetőség van a képzésre. A mai napig hazánkban a leggyakoribb módszer a salakmentes étrend, hashajtók és tisztító beöntések kinevezése 5-3 nappal a műtét előtt. Az utóbbi években egyre gyakoribbá vált a gyomor-bél traktus ortográd általános mosása speciális készítmények - házi öblítés és francia Fortrans - segítségével.
A vastagbélrák műtéti kezelésében az ablasticitást és aszepticitást számos intézkedés figyelembevételével érjük el. A főbbek a vastagbél gondos kezelése és a daganat meg nem érintése, a fő ellátó edények korai ligálása, a belek mozgósítása akut módon. A művelet radikalizmusának megfelelő mennyiségű reszekciója van a vastagbélnek egy daganatsal és a regionális limfogén metasztázis megfelelő zónájának eltávolításával.
A távoli metasztázisok jelenlétében a művelet radikalizmusa kétséges, még a látható léziók eltávolításával is. Ugyanakkor palliatív (cytoreduktív) beavatkozásokat kell végezni annak érdekében, hogy megakadályozzák a szövődmények kialakulását egy nem szaporodott tumorban (vérzés, súlyos perifokális gyulladás, jelentős fájdalom szindróma).
Bizonyos előrehaladott esetekben a sebészeti kezelés tüneti - a bél obstrukció következtében kialakuló kolosztóma kialakulása, ha a tumor nem távolítható el.
A sebészeti beavatkozások mennyisége tipikus, kombinált, kiterjesztett és kombinált.
A tipikus műveletek magukban foglalják az adott helyre és a tumor stádiumához szükséges reszekció mennyiségét. Például az I. és a II. Szakaszban a szigma középső harmadában lévő rák esetében a tipikus művelet a szigoid vastagbél szegmentális reszekciója lenne, de a III. Stádiumban ugyanazon lokalizáció esetében csak a bal oldali hemicolectomia lesz megfelelő.
Kombinált műveleteket hívnak, amelyekben a daganat terjedése miatt nem csak a vastagbél, hanem más szerv is megtörténik.
A megnövekedett reszekciók - a daganat terjedése vagy a szinkron tumorok jelenléte miatt a tipikus vastagbél reszekciós térfogathoz viszonyított növekedés.
A kombinált műveletek magukban foglalják a más szervek eltávolítását vagy reszekcióját az egyidejű betegségek (cholecystectomia, oophorectomia stb.) Miatt.
A vastagbélrákban a reszekció térfogata, a tumor helyétől függően, a sigmoid vastagbél disztális reszekciójától a vastagbél részleges rezekciójáig terjed. Leggyakrabban a sigmoid vastagbél disztális reszekcióját, a szigoid vastagbél szegmentális reszekcióját, a bal oldali hemicolectomiát, a keresztirányú vastagbél reszekciót, a jobb oldali hemicolectomiát és a kettős vastagbél reszekciót végezzük.
Ha a nyirokcsomók érintettek, ajánlott kiterjesztett reszekciós térfogatokat végrehajtani.
A vastagbél reszekcióját az anastomosis kialakulásával kell kiegészíteni a természetes béljárat helyreállításával a következő körülmények között: a bél jó előkészítése, az anastomosis osztályok jó vérellátása, a bél feszültségének hiánya a tervezett anasztomosis területén.
Az anasztomózis kialakulásához a leggyakoribb volt egy kettős soros csomózott varratok egy atraumatikus tűvel. Az anastomosisra más lehetőségeket is használhatunk: mechanikus rögzítővarratok, mechanikus varratok az abszorbeálható anyagból vagy fém formájú memória, egysoros kézi varrás stb.
A daganat, a sürgősségi vagy sürgősségi műveletek szövődményei esetén a nem előkészített bélben előnyben kell részesíteni a többlépcsős kezelést. Az első szakaszban nemcsak a felmerült szövődmények kiküszöbölése, hanem a magzat eltávolítása is szükséges, a második szakaszban a természetes béljárat helyreállításához. Az ilyen sebészeti beavatkozási módszerek közé tartozik a Mikulich működése egy kettős csővel ellátott kolosztóma kialakulásával és a Hartmann működésével - egy hordós kolosztóma kialakulásával és a vastagbél disztális szegmensének szoros zárásával. A természetes béljárat helyreállítása 2-6 hónap alatt történik. normalizálja a beteg állapotát.
Sebészeti kezelés előkészítése
A vastagbélen végzett műtét előtt a betegeknek preoperatív készítményre van szükségük a bél tisztítására. A műtét előtt 2-3 nappal a beteg salakmentes étrendet kap, hashajtókat (napi 30 g vazelinolajat), este és reggel tisztító beöntést kap. Az antibiotikumok és a szulfát gyógyszerek elnyelését a bél mikroflóra elnyomására nem minden sebész használja a dysbiosis lehetséges kialakulása miatt. Néha a bélvizet használják a belek előkészítésére. Ehhez a pácienset a duodenumba szondával injektáljuk, és 2-3 órán keresztül 4-6 liter izotóniás nátrium-klorid-oldatot adunk be, majd a bélpótlás befejezése után a beteg Trichopolumot kap (egy tabletta este és egy tabletta reggel). A trichopolum bakteriostatikus hatással van az anaerob baktériumokra.
A vastagbélrák (vastagbél) kezelése
A vastagbélrák (vastagbél) diagnózisa és kezelése Ukrajnában Kijevben a Dobry Prognoz onkológiai központjában. Ide tartoznak az első (I), 2 másodperces (II), 3 harmadik (III), 4 negyedik (IV, fok) fokú kezelés, a vastagbélrák visszatérése. Sebészet (sebészeti kezelés) Kijevben a daganat, metasztázis, nyirokcsomó eltávolítása a vastagbélrákban, kemoterápia (beleértve a kombinált polikemoterápiát, célzott), immun, hormonális, sugárzás (sugárkezelés).
Fehér Egyház, Brovary, Boryspil, Fastow, Irpen, cseresznye, Vasilkov, Boyarka, Obukhov, Bucsa, Pereyaslav-Khmelnitsky, Vyshgorod, Slavutich, Yahotyn, Bohuslav, Skvira, Berezna, Ukrainka, Kagarlyk, Tetiev, Uzin, Mironovka, Tarascsa, Rzhishchev
Kharkov, Odessa, Dnepropetrovsk, Dnipro, Donetsk, Zaporizhia, Lviv, Krivoi Rog, Nikolaev, Mariupol, Lugansk, Vinnitsa, Szimferopol, Kherson, Chernihiv, Poltava, Cserkaszi, Zhytomyr, Sumy, Khmelnitsky, Chernivtsi, Gorlovka, Rovno, Dneprodzerzhinsk, Rovno, Dneprodzerzhinsk, Camov Kropyvnytskyi, Kirovograd, Ivano-Frankivsk, Kremenchug, Ternopil, Lutsk, Bila Tserkva, Kramatorsk, Melitopol, Kerch, Nikopol, Uzhgorod, Slavyansk, Berdyansk, Alchevsk, Pavlograd, Severodonetsk, Jevpatoria, Lysychansk, Kamenets-Podolsky, Zykivsk Krasny Luch, Enakievo, Stakhanov, Konstantinovka
A vastagbél minden részének rákos megbetegedését kezeljük: a cecumot a függelékkel (függelék), a vastagbélrészét, a növekvő vastagbél, a keresztirányú vastagbél, a kimenő vastagbél, a vastagbél, a végbél széles részével - a végbél ampulla, és a terminális szűkítő rész az anális csatorna, amely véget ér a végbélnyíláson.
Rákkutató központ (Oncoclinic) Egy jó előrejelzés olyan fejlett európai kezelési protokollokat használ, amelyek a legmagasabb valószínűséget biztosítják a sikeres helyreállításnak.
Beleértve azt is, hogy lehetőség van arra, hogy "második véleményt" kapjunk német partnereinktől, a Helios klinika onkológusaitól.
HELIOS Kliniken Gruppe, 112 klinika Németországban
A kezelés, a műtét, a kemoterápiás kurzusok stb. Ára (költsége) - adja meg, mivel minden egyes eset egyedi. (a betegség típusa, az altípusa, a stádium, a tumor terjedése és az áttét, a beteg egészségi állapota, milyen kezelési módszerek és egyéb tényezők).
Vastagbélrák (vastagbél) kezelések
A vastagbélrák kezelése olyan terápiás intézkedések komplexe, amelyek célja egy olyan rosszindulatú daganat és metasztázis eltávolítása, amely megtörtént, megelőzve a metasztázis további fejlődését, és a meglévő tumorgyulladások kezelését a vastagbélen kívül.
A rák sebészeti eltávolítása a vastagbélrák fő és leghatékonyabb kezelése. A műtétet a betegség stádiumának, lokalizációjának és prevalenciájának, a beteg egészségi állapotának és a meglévő ellenjavallatoknak a figyelembevételével végzik.
A vastagbélrák sebészeti kezelése
Kotsubanov Konstantin Viktorovich
A vastagbélrák sebészeti kezelésének hatékonysága a daganat méretétől függ. A kis daganatok teljesen eltávolíthatók, miközben megtartják a bél összes funkcióját. Ha a daganat mérete vagy elhelyezkedése nem teszi lehetővé, hogy azonnal és teljes mértékben eltávolítsa azt, a daganat eltávolítására irányuló művelet kolostomia kialakulásával jár - mesterséges nyílás, amelyen keresztül a hulladékok a testből kiválasztódnak.
A vastagbél sebészete tipikus, kombinált és kiterjesztett.
- A tipikus műveletekhez resectiót vagy hemicolectomiát végzünk. A műtét kiválasztása a betegség jelenlegi stádiumából és a tumor helyéről.
A vastagbél reszekciója - a vastagbél egy részének eltávolítása + 5-7 cm-rel az egészséges szövetből, majd folytonosságának helyreállítása.
Hemicolectomy - az érintett fele a vastagbél eltávolítása. A jobb oldali hemicolectomiát a cecum daganatai esetében, a vastagbél növekvő és keresztirányú részében, a bal oldali tumorokban végzik a vastagbél bal oldalán. A művelet elvégezhető a sztóma visszavonásával.
Lymphadenectomy - a rákos sejtek által érintett nyirokcsomók eltávolítása. A lymphadenectomy kiegészíti a fő műveletet, amelyet gyakran a nyirokcsomókhoz vagy a metasztázisok gyanúja okoz.
- Kombinált műveleteket végeznek, ha szükség van a vastagbél és más, a tumor által érintett szervek érintett területének eltávolítására.
- A kiterjesztett műtétet jelentős méretű és széles körben elterjedt rákkal, valamint a vastagbél többszörös daganataival végezzük.
A sebészeti beavatkozást laparotomiás vagy laparoszkópos módszerrel végezhetjük. A vastagbél, a vastagbél, a sigmoid vastagbél reszekciója, a végbél reszekciója és kiürülése szintén laparoszkópos módszerrel történik.
A modern orvosi gyakorlatban előnyben részesítik a laparoszkópos műveleteket, mivel vitathatatlan előnyökkel rendelkeznek:
- biztonságos működés
- a művelet kevésbé traumás
- a vérveszteség minimális
- A műtétet pontossággal különböztetjük meg a hasi üreg nagyobb képének és részletes megjelenítésének köszönhetően
- minimális fájdalom a posztoperatív időszakban
- 5 nap elteltével a gyors kórházi rehabilitáció és kiürítés
- hegek és hegek hiánya
A vastagbélrák kemoterápiája
A vastagbélrák kemoterápiáját, valamint a sugárkezelést csak a sebészeti kezeléssel együtt alkalmazzák.
Bélrák kezelés
A vastagbélrák kezelésének fő módszere a tumor radikális eltávolítása és a regionális limfogén metasztázisának területe.
A vastagbélrák műtéti kezelésének általános alapelvei: radikalizmus, ablasticitás, aszepticitás és a béltartalom akadálymentes kisülése, ha lehetséges, természetes módon.
A sebészeti kezelés sikere, elvének betartása nagyban függ a vastagbél megfelelő előkészítésétől. Számos lehetőség van a képzésre. A mai napig a leggyakoribb módszer a salakmentes étrend, hashajtók és tisztító beöntések kijelölése a műtét előtt 3-5 nappal. Az utóbbi években egyre inkább elterjedt a gyomor-bél traktus ortográd általános mosása speciális készítmények segítségével.
A vastagbélrák sebészeti kezelésében az ablasticitást és aszepticitást az intézkedések egy sorának betartásával érik el: a vastagbél gondos kezelése és a daganatsal való érintkezés elkerülése, a fő tápláló edények korai ligálása és a belek mozgósítása akut úton. A radikális műtét a vastagbél megfelelő mennyiségű reszekciójával biztosítható egy daganatsal és a regionális limfogén metasztázis megfelelő zónájának eltávolításával.
Távoli áttétek jelenlétében a művelet radikálissága kétséges, még a látható léziók eltávolításával is. Azonban a palliatív (cytoreduktív) beavatkozásokat továbbra is végre kell hajtani, hogy megakadályozzák a szövődmények kialakulását egy nem szaporodott tumorban (vérzés, jelzett perifokális gyulladás, jelentős fájdalom szindróma).
A betegség elhanyagolása miatt egyes esetekben a sebészeti kezelés tüneti: a bél obstrukció következtében kialakuló kolosztóma kialakulása, amikor a tumor nem távolítható el.
A sebészi beavatkozás jellegzetes, kombinált, fejlett és kombinált beavatkozás.
A tipikus műveletek magukban foglalják az adott helyre és a tumor stádiumához szükséges reszekció mennyiségét. Például a szigoid vastagbél középső harmadának az I. és II. Szakaszban történő rákos megbetegedése esetén egy tipikus művelet a szigoid vastagbél szegmentális reszekciója lesz, de a III. Stádiumban ugyanazon lokalizáció esetén csak bal oldali hemicolectomia lesz megfelelő.
Kombinált műveleteket hívnak, amelyekben a daganat terjedése miatt nem csak a vastagbél, hanem más szerv is megtörténik.
A kiterjesztett reszekciók olyan műveletek, amelyekben a tumor terjedése vagy a szinkron tumorok jelenléte miatt növelik a reszekciót (a vastagbél reszekciójának tipikus térfogatához viszonyítva).
Az együttes műveletek magukban foglalják a más szervek eltávolítását vagy reszekcióját az együtt járó betegségek (cholecystectomia, ovariectomia stb.) Miatt.
A vastagbélrák sebészeti kezelése
A vastagbélrákban a reszekció térfogata, a tumor helyétől függően, a sigmoid vastagbél disztális reszekciójától a vastagbél részleges rezekciójáig terjed. A sigmoid vastagbél disztális reszekciója, a sigmoid vastagbél szegmentális rezekciója, a bal hemicolectomia, a keresztirányú vastagbél reszekció, a jobb hemicolectomia (64-1. Ábra).
Ábra. 64-1. A kettőspont reszekciójának lehetőségei: a - sigmoid; b - bal oldali hemicolectomia; jobb oldali hemicolectomia; d - a keresztirányú vastagbél reszekciója.
Ha a nyirokcsomókat befolyásolják, akkor kiterjesztett reszekciós térfogatokat kell végezni. A vastagbél reszekcióját az anastomosis kialakulásával kell kiegészíteni a természetes béljárat helyreállításával a következő körülmények között: a bél jó előkészítése, az anastomosis osztályok jó vérellátása, a bél feszültségének hiánya a tervezett anasztomosis területén.
Az anasztomózis kialakulásához a leggyakoribb volt egy kettős soros csomózott varratok egy atraumatikus tűvel. Az anastomosisra más lehetőségeket is használhatunk: mechanikus rögzítővarratok, mechanikus varratok az abszorbeálható anyagból vagy fém formájú memória, egysoros kézi varrás stb.
A daganatok szövődményeivel, sürgős vagy sürgősségi műveletekkel a nem előkészített bélben előnyben kell részesíteni a többlépcsős kezelést. Az első szakaszban nemcsak a felmerült szövődmények kiküszöbölése szükséges, hanem arra is, hogy a második szakaszban maga a daganat eltávolítására törekedjen a természetes béljárat helyreállítására.
Az ilyen sebészeti beavatkozási módszerek közé tartoznak a Mikulich működése egy kettős csőkötésű kolostóma és Hartmann működésének megteremtésével - egy hordós kolosztóma kialakulásával és a vastagbél disztális szegmensének szoros zárásával. A természetes béljárat helyreállítása 2-6 hónapon belül történik a betegek állapotának normalizálására.
A vastagbélrák sebészeti kezelése
Hosszú ideig az onkoproctológia véleménye érvényesül, hogy a lokalizáció végbélrákban a legradikálisabb beavatkozás egy szerv kiürítése, amely magában foglalja nemcsak a végbél eltávolítását, hanem az obturátor készülék összes szerkezetét is. Művek V.R. Braytseva (1910), S.A. Kholdin (1977) és követői a végbélből származó nyirokelvezető rendszer tanulmányozására kényszerítették ezeket az ötleteket.
Megállapítást nyert, hogy a végbél nyirokja főleg két irányba áramlik. Ha a végbélet a végbélnyílás szélétől 6 cm-es keresztirányú síkkal osztjuk szét, akkor a sík alatt fekvő szakaszokból (anális csatorna, az alsó ampulla) a nyirok áramlása főleg a középső és az alsó rektális edények mentén fordul elő, azaz lefelé és oldalra.
A metasztázis fő területei a pararectális csomópontokkal együtt a nyelőcső, a medence és a csípő nyirokcsomók. A 6 cm-nél (a középső és a felső-ampullák közötti felosztások) fekvő felosztásokból a nyirokáramlás a felső rektális edények mentén megy végbe, ezért ilyen tumor lokalizációval nincs szükség a végbél eltávolítására, a levator részeinek metszésénél és a medencei szövet széles eltávolításánál.
A sebészeti beavatkozási módszer kiválasztásakor figyelembe kell venni a tumor lokalizációját (64-2. Ábra).
Ábra. 64-2. A sebészeti beavatkozási módszer kiválasztása a tumor helyétől függően a végbélben: 1 - a végbél hasi-perinealis kiürülése; 2 - a végbél hasi és anális rezekciója; 3 - a végbél elülső rezekciója.
Amikor a tumor a végbél anális csatornájában és az alsó ampullában helyezkedik el, célszerű a végbél hasi-perinealis extirációját elvégezni egy retroperitoneális lapos kolosztómiával. A művelet lényege a végbél eltávolítása a zárszerkezettel együtt, miközben teljesen eltávolítja az adrectális rostot, áthaladva az izomot, amely felemeli a végbélnyílást, és eltávolítja a kismedencei rostot. A bal oldali csípő régióban retroperitonealis lapos kolosztóma alakul ki. A laparotomiás és a perinealis sebek szorosan össze vannak kötve.
A daganat helyén a végbél szélétől 7-11 cm-re a hasi-anális rezekció lehetséges, amelyet két sebészcsoport végez - hasi és perineal (valamint a végbél kiürítése során). A sebészek perinális csoportja a transzanális hozzáférésen keresztül körkörösen szétoszlatja a bélfal minden rétegét az anális csatorna felső határán. A művelet három módon fejeződik be: a kézi varrással coloanális anasztomosis kialakításával, vagy a vastagbél szakaszok feleslegessé tételével az anális csatornába, és zökkenőmentes ragasztó anasztomosis létrehozásával, vagy ideiglenes végbélnyílás bevezetésével. A hasi-anális rezekció befejezésének módját a beteg állapota, a perifokális gyulladás súlyossága, más szövődmények, mint például a bélelzáródás határozza meg.
A sebészeti technikák kifejlesztésének és a varrókészülék új generációjának köszönhetően, ezzel a tumor lokalizációval alacsony elülső reszekció lehetséges.
A daganatok transzanális endomikrosztikai kivágását akkor hajtjuk végre, ha a tumor a T stádiumban vanjelentése-T2N0M0 3 cm-nél kisebb átmérőjű a fogpótlási vonal felett 15 cm-re a végbél szélétől egy működő rektoskop segítségével, amely optikai rögzítéssel és mikrosebészeti eszközökkel rendelkezik, amelyek lehetővé teszik a tumor kivágását egészséges szövetekben és a bélfal hibájának helyreállítását.
A végbél alsó ampulla transzanális resekciója lehetővé teszi, hogy ne használjunk hasi hozzáférést erősen differenciált rektális rák jelenlétében, kevesebb, mint 3 cm átmérőjű a T stádiumban1-T2N0M0, 0-3 cm-en belül a fogsorvonal felett. A T-ben 3 cm-nél kisebb átmérőjű, nagyjából differenciált adenokarcinóma távoli peremének elhelyezkedése esetén t1-T2N0M0 a dentate vonal alatt egy alternatív megközelítés lehet a végbél és az anális csatorna szekunder reszekciója.
A vastagbélrák kombinált és összetett kezelése
A daganatos folyamatra gyakorolt multifaktoriális hatás (antiblasztikus) hatására a tumorsejtek elváltozása következik be, a tumor tömeg csökken, ami kedvező hátteret teremt a későbbi sebészeti beavatkozáshoz. Ebből a célból különböző kombinált és összetett kezeléseket használnak.
Adataink a vastagbél adenokarcinóma szignifikáns sugárérzékenységét mutatják, melynek besugárzása során egy 25 MeV energiájú betatron szétterjedését alkalmazzuk. A besugárzás utáni betegek több mint fele jelentősen csökkenti a daganat méretét a rákos sejtek elszaporodása miatt. Ez kedvezőbb feltételeket teremt a sebészeti beavatkozáshoz és csökkenti a tumorsejtek beültetésének lehetőségét; nemcsak az antibiotikum növekszik, hanem az aszepticitás is, mivel a perifokális gyulladás jelentősen csökken.
A vastagbélrák kombinált kezelésének hosszú távú eredményei jelzik ennek a kezelési módnak a jelentős hatását, különösen akkor, ha a tumor a bél jobb oldalán található. Javasoljuk a helyi tumorok besugárzását. A rektális rák kombinált és összetett kezelésével a kép némileg eltérő. A lokalizációban alkalmazott kemoradiaciós kezelés (telegramma terápia, fluorouracil, tegafur) szintén közvetlen hatást fejt ki a tumor tömegének csökkentésében, a tumorsejtek elváltozásában, anélkül, hogy növelné a pre-, intra- és posztoperatív szövődmények számát. A végbélrákos betegek túlélési aránya azonban nem javul jelentősen, ami valószínűleg annak köszönhető, hogy nem képes eltávolítani a nyirokcsomókat a javasolt metasztázis minden területén; A kombinált és komplex kezelésben részesülő betegek 5 éves túlélési aránya kissé meghaladja a sebészeti beavatkozást követően.
Számos komplex és kombinált kezelési program létezik, amelyek a műtét előtti és utáni kemoradioterápiát, a sugárzás és a kemoterápia külön-külön történő alkalmazását, valamint ezek különböző kombinációit tartalmazzák.
Mivel a sugárzás és a kemoterápia alacsony hatékonysága, mint a vastagbélrák önálló kezelésének típusa, megállapítható, hogy csak palliatív célokra lehet ajánlani, ha más módszerek alkalmazása nem lehetséges.
kilátás
A vastagbélrák prognózisa a tumor folyamatának stádiumától függ. A betegség kezdeti szakaszában (I. szakasz, T1N0M0) A radikális műveletek utáni 5 éves túlélés eléri a 90% -ot. A betegség stádiumának növekedésével az eredmények jelentősen romlanak. A nyirokcsomók károsodása esetén ez a szám nem haladja meg az 50% -ot, és a vastagbél tumor jobb oldali lokalizációja esetén ez nem több, mint 20%. A vastagbélrák működésének hosszú távú eredményei némileg rosszabbak. Átlagosan a radikális műtéten átesett betegek 5 éves túlélése 50%, míg a hosszú távú eredmények a folyamat szakaszától is függenek.
Szükséges rendszeresen megvizsgálni a vastagbélrákos személyeket, mivel a jövőben előfordulhatnak a betegség és a távoli áttétek ismétlődése. Nem korlátozódhat kizárólag a panaszokkal megjelent betegek felmérésére és vizsgálatára, mivel a relapszus korai szakaszában a vastagbélrák nem jelentkezhet.
A vizsgálatot háromhavonta kell elvégezni ujjlenyomatokkal, sigmoidoszkópiával, kolonoszkópiával vagy a maradék vastagbél irrigoszkópiájával; 6 hónap alatt 1 alkalommal - a máj, a hasüreg és a medenceüreg ultrahangja, mellkasi röntgen. Laboratóriumi vizsgálatokból hasznos lehet a rákkeltő antigén szintjének meghatározása. Visszatérés gyanúja esetén CT-vizsgálatra van szükség a pontosabb diagnózishoz, és az MRI használható.
A műtét utáni első két évben a lokális ismétlődések 85% -át észlelik, és az átlagos ismétlődési idő 13 hónap. Az SSC Coloproctology adatai szerint a betegek egyharmadában a relapszusok és metasztázisok időben történő kimutatása sebészileg eltávolítható. Más betegeknek sajnos a palliatív kezelést (sugárzás és kemoterápia) kell javasolniuk, ami némileg enyhíti a helyzetüket.