A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy progresszív gyulladásos-szklerotikus betegsége, amelyre jellemzőek a szerv parenchima fokozatos cseréje a kötőszövet és az exokrin és endokrin mirigy elégtelenségének kialakulása. Ebben a cikkben megvizsgáljuk a krónikus pancreatitis tüneteit és a krónikus pancreatitis fő tüneteit az emberekben.
A krónikus pancreatitis tünetei
A krónikus obstruktív pancreatitisre jellemző a tartós fájdalom tünet.
A krónikus gyulladásos pancreatitist a tünetek jellemzik: az exokrin és endokrin elégtelenség lassú progresszív jelei és a fájdalom hiánya.
A krónikus calcifikus hasnyálmirigy-gyulladást a tünetek, a súlyosbodás korai szakaszai, a súlyos fájdalom-szindrómás akut hasnyálmirigy-gyulladásra utaló tünetek jellemzik.
Egy objektív vizsgálat olyan tüneteket tárt fel, mint a bőr szárazsága és pelyhesedése, glossitis, stomatitis (hypovitaminosis által okozott változások). A betegek általában testtömeg-hiányt mutatnak. A mellkas, a has, a bőr bőrén néha kis, világos, piros, lekerekített foltok találhatók, melyek mérete 1–3 mm, és amelyek nem tűnnek el, amikor megnyomják (Tugilsha tünet). A hasnyálmirigy tenyésztése csak cisztikus és neoplasztikus folyamatokkal lehetséges. A pancreas helyi páciensérzékenységét a betegek fele észleli. Meghatározzuk a pozitív phrenicus tüneteket.
A krónikus pancreatitis tünetei
A krónikus pancreatitis kialakulásának fő patogenetikai jele a saját enzimek (tripszinogén, kimotripszinogén, proelasztáz és foszfolipáz A) aktiválása, amelyet a mirigyszövet károsodása követ. Ez tüneteket okoz: az ödéma, a koagulációs nekrózis kialakulása és végül a hasnyálmirigy szövetének fibrózisa. Az acin sejtek halála és az intra-hasnyálmirigy-csatornák elzáródása következtében csökken a hasnyálmirigy-enzimek áramlása a nyombélfehérjébe, ami exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség tüneteihez vezet. A Langerhans szigetének veresége következtében kialakul a hasnyálmirigy elégtelensége és endokrin funkciója. A klinikai tünetek mind a hipoglikémiás szindróma (a glukagonhiány miatt), mind a cukorbetegség (az inzulinhiány miatt) kialakulása.
A krónikus pancreatitis előfordulása
A krónikus pancreatitis gyakorisága a klinikai adatok szerint 0,2 és 0,6% között mozog az általános populációban. Évente 100 000 fő esetében 7-10 új krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelentkezik. Epidemiológiai, klinikai és patológiai-anatómiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a 20. század utolsó negyedévében minden országban nőtt a morbiditás jelei. Ez az alkoholizmus növekedésével, a gyomor-bélrendszeri megbetegedések fokozott tüneteivel és az epeutak betegségével jár.
A krónikus pancreatitis osztályozása
Az európai országokban elfogadott osztályozás szerint a krónikus pancreatitis klinikai formáinak alábbi tüneteit különböztetjük meg.
- A krónikus nyálkahártya-gyulladás a leggyakoribb, az összes hasnyálmirigy-gyulladás 49–95% -át teszi ki.
- A krónikus pancreatitis második leggyakoribb formája a krónikus obstruktív pancreatitis.
- A krónikus gyulladásos (parenchimális) pancreatitis - ritkán fordul elő.
A krónikus pancreatitis okai
Az alkohol a fő etiológiai tünet, különösen a férfiaknál. Az alkoholos pancreatitis tüneteit az összes beteg 25-50% -ánál diagnosztizálják. Bebizonyosodott, hogy az alkohol napi 80-120 ml-es tiszta etanolos adagolása 3-10 évig krónikus pancreatitis kialakulásához vezet. Az alkohol és a dohányzás szisztematikus alkalmazásának kombinációja növeli a krónikus pancreatitis tüneteinek kockázatát.
A betegek (főként nők) 25-40% -ában a krónikus pancreatitis okai az epehólyagrendszeri betegségek (diszkinézia, cholecystitis) jelei. A nagy duodenális papilla betegségei (papilliták, furcsaság, daganatok). A táplálkozás élesen korlátozott fehérje- és zsírtartalmú (alultápláltság). Krónikus pancreatitis fordul elő, ha kevesebb, mint 30 g zsírt és 50 g fehérjét fogyasztanak naponta. Az alultápláltság után a hasnyálmirigy sebezhetőbbé válik más etiológiai tényezőkre, különösen az alkoholra.
Az egyes aminosavak (lizin, cisztein, arginin, ornitin stb.) Örökletes metabolikus rendellenességeinek jelei a krónikus pancreatitis - veleszületett (családi) krónikus hasnyálmirigy-gyulladás bizonyos formáinak tüneteinek kialakulásához vezetnek. A hasnyálmirigyet mérgező anyagok (például oldószerek), gyógyszerek (azatioprin, hidroklorotiazid, furoszemid, merkaptopurin, metildopa, ösztrogének, szulfonamidok, tetraciklin, NSAID-ok) befolyásolhatják.
Hyperlipidemia krónikus pancreatitisben
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás tüneteinek kialakulása hosszantartó hiperkalcémia esetén lehetséges, például hyperparathyreosis vagy ergokalciferol túladagolása esetén. Fertőző betegségek (leggyakrabban fertőző parotitis). A hasnyálmirigy sérülésének jelei, beleértve a műtétet.
Örökletes hajlam Családokban, ahol krónikus pancreatitisben szenvednek, a tünetek kialakulásának valószínűsége magasabb, mint a lakosság körében. A betegség gyakori kombinációja a 0 (1) vércsoporttal történt.
A krónikus pancreatitis pathomorfológiája
A krónikus calcifikus hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigy egyenetlen lebenyesedésének tünetei jellemzik. A csövek, főként kicsiek, vágottak vagy stenotikusak, lumenükben fehérje prechpigaty vagy calcificats, kövek találhatók. Az acináris szövetet atrofálták, néha cisztákat és pszeudocisztákat találtak.
A krónikus obstruktív pancreatitis tünetei a főbb vagy nagyobb hasnyálmirigy-csatornák elzáródása következtében alakulnak ki. A hasnyálmirigy-elváltozások tünetei az elzáródási hely fölött fordulnak elő, egyenletesek, és nem kísérik a csatornákon belüli kövek kialakulását.
A krónikus parenchimális hasnyálmirigy-gyulladást a gyulladásos gyulladásgátlók kialakulásának tünetei jellemzik a parenchimában, a mononukleáris sejtek túlnyomó többségével a hasnyálmirigy parenchyma helyébe lépő fibrózisban. Ebben a formában nincsenek jelei a hasnyálmirigyek és a nyálkahártya károsodásának.
Fájdalom a krónikus pancreatitisben
A krónikus pancreatitis fájdalmának lokalizációja függ a hasnyálmirigy egy vagy másik anatómiai részének domináns károsodásától. A bal hypochondrium krónikus hasnyálmirigy-gyulladásában vagy a köldök bal oldalán lévő fájdalom tünetei akkor jelentkeznek, amikor a hasnyálmirigy farkát érintik. A hasnyálmirigy-szervezet kóros elváltozásainak tünetei a krónikus pancreatitisben a fájdalom lokalizálódik az epigasztriás régióban.
A hasnyálmirigy fejének a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás tüneteivel való vereségével a fájdalom a Chauffard zónában található. A szerv teljes károsodása esetén a fájdalom diffúz a "has" vagy "félig" formájában a felső hasban. A fájdalom az étkezés után 40-60 perc elteltével jelentkezik (különösen fűszeres, sült, olajos). A tüneti fájdalom a fekvő helyzetben nő, és egy gyengén torzulással gyengül. A fájdalom besugárzása lehetséges a szív régiójában, a bal válllapon, a bal vállon (amely az anginát utánozza), és néha a bal oldali csípő régióban. A fájdalom természetéből adódóan hirtelen, éles, fokozatos növekedés vagy állandó, unalmas, elnyomó, étkezés után súlyosbodó lehet.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban fellépő dyspeptikus szindróma tünetei
A diszpepsziás szindrómát olyan tünetek jellemzik, mint a böfögés, gyomorégés, hányinger. Ezek a tünetek a csökkenő duodenum és duodenostasis dyskinesiával járnak.
A krónikus pancreatitis exokrin elégtelenségének tünetei
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget az intestinalis emésztés és felszívódás jelei jellemzik, a vékonybélben a túlzott mikrobás növekedés kialakulását. Ennek eredményeként a betegek hasmenést, steatorrhea-t, meteorizmust, hasi fájdalmat, hasadást, hányingert, epizódos hányást, étvágytalanságot, testsúlycsökkenést és későbbi polihypovitaminosisra jellemző tüneteket okoznak.
A steatorrhea az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség korai jele. A könnyű steatorrhea általában nem jár klinikai tünetekkel. Súlyos steatorrhea esetén a hasmenés naponta 3-tól 6-ig jelenik meg, a kashy zsíros, fethid, zsíros csillogással. Ha azonban a beteg csökkenti a zsíros ételek bevitelét vagy hasnyálmirigy enzimeket használ a kezelésben, a steatorrhea csökken, és akár eltűnik. A krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél sokkal kevésbé gyakori a vizes hasmenés.
A betegek jelentős hányadában súlyvesztés figyelhető meg a bélben az emésztés és felszívódás folyamatainak megsértése miatt, valamint az étvágytalanság, a szigorú étrend és néha még az éhezés miatt is, mert fájdalmas támadást okozhat. A zsírban oldódó vitaminok (A-, D-, E- és K-vitamin) ritkán fordulnak elő, főként súlyos és hosszan tartó steatorrhea tünetei esetén. Néhány krónikus pancreatitisben szenvedő betegnél a Bi2-vitamin hiánya van. A Bi2-vitamin hiányának klinikai tünetei azonban ritkán fordulnak elő, mivel az enzimkészítmények és az ebben a vitaminban gazdag termékek nagyon gyorsan kompenzálják ezt a megsértést.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás endokrin elégtelenségének tünetei
A betegek kb. 1/3-a hipoglikémiás szindróma formájában szénhidrát-anyagcsere-zavarokat mutat, közülük a diabétesz klinikai tüneteit észlelték. A krónikus pancreatitisben ezeknek a rendellenességeknek a tüneteinek kialakulásának alapja a szigetelt készülék sejtjeinek veresége, ami nemcsak inzulin, hanem glukagon hiányát is eredményezi. Ez magyarázza a hasnyálmirigy-diabetes mellitus sajátosságait: a hipoglikémiára való hajlam, az inzulin alacsony dózisának szükségessége, a ketoacidózis ritka fejlődése, érrendszeri és egyéb szövődmények.
A betegség formájától függően a fenti tünetek egyike érvényesülhet.
Krónikus pancreatitis vizsgálata
A hasnyálmirigy gyulladásos folyamatának tüneteit a laboratóriumi kutatási módszerekkel azonosítják, értékeli annak aktivitását és meghatározza az orgona exokrin és endokrin funkcióinak károsodásának mértékét.
A gyulladásos folyamat jeleinek azonosítása és aktivitásának értékelése
Általában a krónikus pancreatitis tüneteinek vérvizsgálata leukocitózissal és fokozott ESR-sel járhat. A hasnyálmirigy enzimek fokozott aktivitása: amiláz, tripszin és lipáz (specifikusabb, mint amiláz meghatározása) a szérumban és a vizeletben, elasztáz a vérben és a székletben. A hasnyálmirigy-szekréció (enzimek, hidrogén-karbonátok, gyümölcslé térfogat) változásainak tünetei a duodenum tartalmának vizsgálata során a szekretinnel, a pancreoziminnal (a krémes pancreatitis és a hyposecretory kezdeti fázisában a hiperszekréciós típusú szekréció típusa), a mirigyek fibrózisa kialakulása során.
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség jeleinek azonosítása
A széklet vizsgálata. A tünetek tipikusak: a polifekália (több mint 400 g / nap, az eredmények megbízhatóak a napi székletben 3 napig), steatorrhea, kreatorea (10 vagy több izomrost a látványban, súlyos hasnyálmirigy-elégtelenség jele).
Secretin-pankreoziminovy (cerulein) teszt. A hasnyálmirigy imin (1 U / kg dózis) vagy cerulein (75 ng / kg dózis) a hasnyálmirigy reakcióba lép egy kis mennyiségű, enzimekben gazdag gyümölcslé szekréciójával és gyenge bikarbonátban. A hormon bevezetése után a duodenális tartalmat 40 percig gyűjtöttük össze, majd a szekretin injekciót adtunk be (válaszul a vas a borkarbonátban gazdag lé és az enzimek gyenge mennyisége) 1 U / kg sebességgel, a duodenum tartalmát pedig további 80 percig gyűjtik.
A PABK-teszt (benthiramin) a 0,5 g para-amino-benzoesav-tripeptid (bentiramin) beérkezésének eredményét értékeli. Az eredményt patológiásnak tekintjük, ha a bentiramin kevesebb, mint 50% -a választódik ki a vizelettel 6 óra alatt krónikus pancreatitis tüneteivel. A szulfonamidok, a hús, az áfonya, a hasnyálmirigy enzimek torzítják a vizsgálat eredményeit.
A Lund-teszt egy speciális keverék (15 g olívaolaj, 15 g tejpor, 45 g glükóz, 15 ml gyümölcsszirup, legfeljebb 300 ml desztillált víz) képességén alapul, hogy a duodenális nyálkahártya által termelt szekretin és pancreozimin hormonok endogén termelését okozzák. A nyombéllé 2 órával - 30 perccel az inger bevezetése előtt (bázikus szekréció) és 90 perccel azután gyűlik össze (stimulált szekréció).
Az endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség tüneteinek azonosítása krónikus pancreatitisben
Az endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség jeleinek azonosítása krónikus pancreatitisben a vérplazma és a glikémiás profil glükózkoncentrációjának meghatározásához vezet (a diabetes mellitusra jellemző kettős glikémiás görbe).
Instrumentális módszerek a krónikus pancreatitis jeleinek vizsgálatára
Az instrumentális kutatási módszerek célja a hasnyálmirigyben, a duodenum fő papillájában, a nagy epe csatornákban, a fő hasnyálmirigycsatornában történő változások vizualizálása. Szintén fontosak a instrumentális módszerek a hasnyálmirigy kiterjedt formációinak kizárására (tumorok, ciszták).
A hasnyálmirigy méretének, konfigurációjának és sűrűségének változása
A kutatás röntgen módszerei. A hasi szervek vizsgálati röntgenfelvétele lehetővé teszi a hasnyálmirigy szöveti meszesedésének kimutatását. A gyomor és a duodenum röntgenvizsgálata ellentétes módon tüneteket mutat - dyskinesia, duodenostasis, a duodenum helyzetének és alakjának változása. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás duodenográfiája (a duodenum mesterséges hipotenziójának feltételei az antikolinerg szerek bevezetése esetén) lehetővé teszi a hasnyálmirigy fejének növekedésének kimutatását.
Az ultrahangot a hasnyálmirigy gyulladásának tünetei, a hasnyálmirigy gyulladásának, a hasnyálmirigy-struktúra heterogenitásának, a heterogénségének, a heterogénségének és a méreteinek azonosítására használják.
A CT-t akkor használják, ha az előző módszerek nem eléggé informatívak.
A nagy duodenális papilla és a nagy epevezetékek vizualizálása
A FAGDS-t a duodenális papilla, az intravénás choleográfia, a radionuklid cholecystography vizsgálatával végzik.
A nagy hasnyálmirigy-csatornában bekövetkező változások jeleinek azonosítása
E célból endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát alkalmazunk. Ez a tanulmány lehetővé teszi a diffúziós változások jeleinek kimutatását a ductalis rendszerben: a fő hasnyálmirigy-csatorna kiterjesztéseinek és szűkítésének váltakozása, a falak kanyarodása és egyenlőtlensége, az oldalsó ágak deformációja.
A tömeges folyamatok megszüntetése
Az ultrahangot, a CT-t, a mirigy biopsziáját elsősorban a hasnyálmirigy-tartályok krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos tüneteinek angiográfiájával használják.
A krónikus pancreatitis diagnózisa
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást meg kell különböztetni a gyomorfekélytől és a nyombélfekélytől, a krónikus kolecisztitistól, a krónikus enteritistől és a kolitisztől, a krónikus hasi ischaemiás szindrómától, a hasnyálmirigyráktól.
A gyomorfekély jelei
Ezek az anamnézisek, a fájdalom és a táplálékbevitel közötti kapcsolat, a súlyosbodások szezonalitása és a hasmenés hiánya a peptikus fekély javára szól. A tapintás során a gyomornedv tanulmányozása során az epigasztrium helyi fájdalmát észlelik - a túlérzékenység (a peptikus fekély közvetett jele). Ha a röntgen és az endoszkópos vizsgálat jellemző tüneteket mutat.
A cholecystitis jellegzetessége a jobb hypochondrium fájdalom szindróma, a jobb és felfelé történő besugárzás, a jobb hipokondriumban tapasztalt fájdalom, Kera, Grekov-Ortner, Murphy tünetei. A számított kolecisztitisz, a magas informatikai ultrahang és a cholecystocholangiography diagnosztizálására. Amikor a röntgensugárzás és az endoszkópos vizsgálat jellegzetes változásokat mutat.
Az enteritis, a colitis jelei
Az enteritis és a colitis esetében a jellegzetes jellemzője a hasnyálmirigy külső és belső szekréciójának kifejezett rendellenességeinek hiánya. A differenciáldiagnózis röntgen, endoszkópos és bakteriológiai vizsgálatokkal a vastagbél és, ha van ilyen, a vékonybélben.
A hasi ischaemiás szindróma tünetei
A hasi ischaemiás szindróma diagnosztizálása a szisztolés zűrzavar figyelembevételével történhet, a közvetlen és ferde vetüléseken a szelektív aortogramon kimutatott celiakus törzs vagy a jobb mezenteriális artéria elzáródása.
A hasnyálmirigyrák tünetei
A hasnyálmirigyrák diagnózisát ultrahang, szelektív angiográfia, CT, hasnyálmirigy biopszia ultrahangban vagy CT-ben tisztázzák.
Krónikus pancreatitis
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) a hasnyálmirigy krónikus gyulladásos-disztrófiai betegsége, ami a patológiai folyamat előrehaladtával a csatornák túlsúlyának megsértését, a parenchyma szklerózisát és az exo- és endokrin funkciók jelentős megsértését okozza.
Ebben a betegségben az etiológiai ágensek hatására degeneratív folyamatok alakulnak ki a mirigy szövetében, a kötőanyag helyettesíti, annak ellenére, hogy megszűnik a kórokozó és az exokrin és az endokrin elégtelenség hatása.
Elsődleges és másodlagos CP van. A primer pancreatitisben a gyulladásos folyamat kezdetben a hasnyálmirigyben található. Másodlagos (egyidejű) CP fejlődik más betegségek hátterében, leggyakrabban az emésztőrendszerben (peptikus fekély, nyombélfekély, epeutak gyulladásos betegségei stb.) (A.L. Grebenev, 1996).
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás epidemiológiája
A betegség előfordulása 25 000 fő 100 000 lakosra vetítve, Európában és az Egyesült Államokban az előfordulási gyakorisága 4-8 / 100 000.
Az incidencia tartósan emelkedő tendenciája van - az elmúlt 30 évben - 2-szeresére, a betegek elsődleges fogyatékossága körülbelül 15%. A pancreatitis szövődményei esetén a halálozás eléri az 5,1% -ot, a betegség hosszú távú tapasztalata (20 év felett) 5 alkalommal növeli a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázatát (A.V. Kalinin, A.I. Khazanov 2002).
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája A betegség polyetiológiai, az alábbi okok:
Az alkoholfogyasztás
A CP kialakulásának fő oka az alkoholfogyasztás. A külföldi szerzők szerint az elmúlt években szerzett alkoholos pancreatitis gyakorisága a betegség etiológiai formáinak 40–95% -át teszi ki, gyakrabban férfiaknál.
A napi 100 g alkoholt vagy 2 liter sört 3-5 évig ivóvízzel a hasnyálmirigy hisztológiai változásaihoz vezet. A krónikus pancreatitis klinikailag kifejezett megnyilvánulása 10–12 év után nő, a férfiaknál pedig 17–18 évvel a szisztematikus alkoholfogyasztás után.
Az alkoholos pancreatitis kialakulásában egy bizonyos genetikailag meghatározott hajlam is fontos. Az alkoholfogyasztás és a zsírokban és fehérjékben gazdag táplálékfelesleg kombinációja is hozzájárul a krónikus alkoholos pancreatitis kialakulásához.
Az epeutak és a máj betegségei
az epeutak betegségei a betegek, gyakran a nők 25-40% -ánál alakulnak ki.
A duodenum és a nagy duodenális papilla betegségei
A hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása súlyos és hosszú ideig fennálló krónikus duodenitissal (különösen a nyombél nyálkahártya atrófiájával és az endogén szekretinhiánnyal) lehetséges.
A betegséget a duodenális divertikula elősegíti, különösen a periosteumban.
A CP kialakulása a gyomorfekély és a 12 nyombélfekély kialakulásának szövődménye lehet - a gyomor hátoldalán található fekély behatolásával a hasnyálmirigybe.
Emésztési tényező
Ismeretes, hogy a bőséges táplálékfelvétel, különösen a zsíros, fűszeres, sült, a CP súlyosbodását idézi elő. Ezzel párhuzamosan a diéta fehérjetartalmának jelentős csökkenése hozzájárul a hasnyálmirigy szekréciós funkciójának csökkenéséhez és a CP fejlődéséhez. Támogatja a CP polihypovitaminózis kialakulását is. A hasnyálmirigy fehérje és vitaminok hiányával szignifikánsan érzékenyebbé válik más etiológiai tényezők hatására. A protein metabolizmusának genetikai rendellenességeivel összefüggő CP lehetséges fejlődése az egyes aminosavak túlzott vizeletkiválasztása miatt - cisztein, lizin, arginin, ornitin.
A gyógyszerek hatása
Bizonyos esetekben a CP-t a (különösen hosszú) bizonyos gyógyszerek bevitele okozhatja: citosztatikumok, ösztrogének, glükokortikoidok stb. A visszatérő pancreatitis leggyakrabban összefüggő összefüggése a glükokortikoid gyógyszerekkel. A szulfonamidokkal, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel, tiazid-diuretikumokkal, kolinészteráz-gátlókkal végzett CP-fejlesztés eseteit ismertetjük.
Megállapították, hogy egyes vírusok mind akut, mind krónikus pancreatitis kialakulását okozhatják. Megengedte a hepatitis B vírus szerepét (képes hasnyálmirigy sejtekben replikálódni), a Coxsackie vírus B alcsoportját.
EI Tkachenko, S.S. Batkov (1993) kimutatta a Coxsack B vírus antigén elleni antitestek jelenlétét a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos betegek egyharmadában, és gyakrabban HLA CW2 antigénnel rendelkező egyénekben. A vírusok szerepének meggyőző bizonyítéka a CP kialakulásában az RNS elleni antitestek kimutatása a betegek 20% -ában, ami az RNS-t tartalmazó vírusok replikációjához kapcsolódik.
A hasnyálmirigy keringési rendellenességei
A hasnyálmirigy-ellátó edények változásai (jelzett ateroszklerotikus változások, trombózis, embolia, szisztémás vaszkulitisz gyulladásos változásai) a CP kialakulásához vezethetnek. Az úgynevezett ischaemiás hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-ischaemia, acidózis, lizoszomális enzimek aktiválása, a kalciumionok túlzott felhalmozódása a sejtekben, a szabadgyök oxidációs folyamatainak intenzitásának növekedése és a peroxid-vegyületek és a szabad gyökök felhalmozódása fontos proteolízis-enzimek aktiválása.
Krónikus pancreatitis: definíció és prevalencia
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás krónikus, több mint 3 hónapos, a hasnyálmirigy gyulladásos betegsége, melynek progresszív, ismétlődő folyamata, a parenchima növekvő fókuszos vagy destruktív változása, a fibrózis kialakulása, a ductalis rendszer változása és az endokrin és exokrin funkciók különböző fokú megsértése.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás epidemiológiája
Az elmúlt 30 évben a krónikus pancreatitis előfordulása világszerte több mint 3-szor nőtt. Európában ez a szám 4–7,8 / 100 ezer lakosra jut. Oroszországban erőteljesebb növekedés volt megfigyelhető.
Gyermekeknél a pancreatitis előfordulási gyakorisága 9-20 eset 100 ezer főre, felnőtteknél - 26,4–50 eset.
Krónikus pancreatitis: a diagnózis és a kezelés modern megközelítése
A cikkről
Szerző: Serebrova S.Yu. (FSBEI HE "Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem, az IM Sechenov nevében", az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának szövetségi államháztartási intézménye "Orvosi eszközök vizsgálati központja"
Idézet: Serebrova S.Yu. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: a diagnózis és a kezelés modern megközelítése // Mellrák. 2008. №1. Pp
Napjainkban a hasnyálmirigy enzimatikus funkciójának csökkenésével és a vékonybél nyálkahártyájával járó betegségek jelentős helyet foglalnak el a gyomor-bélrendszer betegségeinek szerkezetében.
Napjainkban a hasnyálmirigy enzimatikus funkciójának csökkenésével és a vékonybél nyálkahártyájával járó betegségek jelentős helyet foglalnak el a gyomor-bélrendszer betegségeinek szerkezetében.
Az emésztés a szájüregben kezdődik az őrléssel és a nyálban lévő amiláz részleges kémiai kezelésével. A fehérjéket a gyomorban denaturálják sósav részvételével, és ott pepszin-katalizált hidrolízist végeznek. A nyombélben az élelmiszerösszeg összekeveredik az epével és a hasnyálmirigy-szekrécióval, ami számos olyan kémiai reakció elindításához vezet, amely a polimerek kis molekulájú vegyületekké alakul át, amelyek felszívódhatnak. A hasi emésztést elsősorban a fehérjéket, zsírokat, szénhidrátokat hidrolizáló hasnyálmirigy enzimek segítségével végzik. A duodenális kemoreceptorokra ható tápanyagok stimulálják azoknak a hasnyálmirigy enzimeknek a kialakulását, amelyek szubsztrátjai. Másrészt az enzimek az önszekréció szelektív gátlói, amelyek a negatív visszacsatolás alapján képezik a kialakulásuk duodenopancreatikus önszabályozását. A hasnyálmirigy szekréciós aktivitásának csökkenése megfigyelhető az M-kolinerg és peptiderg (szekretin és cholecystokinin) hatásának csökkenésével, és az adrenerg gátló mechanizmus aktiválásával. Az endogén faktorok, amelyek növelik a szekretált hasnyálmirigy enzimek mennyiségét, a kolecisztokinin, a gasztrin, a bombeszin, a P, a szekretin, a vazoaktív bél polipeptid, a hisztamin, a nitrogén-oxid. Szomatosztatin, glukagon, hasnyálmirigy polipeptid, gyomor gátló peptid, enkefalinok, kalcitonin, Y peptid, YY peptid, noradrenalin gátolja az enzimek szekrécióját. A duodenum tartalmának savanyítása (a gyomor antrumjában lévő lúgosítás dekompenzálása a nyombélfekélyben) a szekretin kialakulásának stimulálásához vezet a bikarbonát hasnyálmirigy termelés növekedésével. A hasnyálmirigy eredetű bikarbonátok viszont semlegesítik a sósav-maradékokat és biztosítják a hasnyálmirigy enzimek aktiválásához szükséges pH-értéket [4,9,11].
A hasnyálmirigy enzimeket a duodenum lumenébe szekretálják aktív állapotban vagy pro-enzimek formájában.
A rendellenes emésztés oka eltérő lehet. A zsírok hidrolízise az epesavak hiányával csökkenhet (veleszületett patológia, obstruktív sárgaság, primer biliaris cirrhosis, súlyos parenchymás májbetegség, az epesavak enterohepatikus keringésének zavarai). De a leggyakoribb és jelentős oka rendellenességek luminális hidrolízis betegségek a hasnyálmirigy vezető hiányosság a működés szöveti és exokrin: krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, részösszeg vagy teljes hasnyálmirigy-hasnyálmirigyrák, cisztás fibrózis, csökkentése enterokináz aktivitást (Zollinger-Ellison szindróma, pankreozimin hiány és secretin).
A kifejezés a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egy csoportját képezik, krónikus hasnyálmirigy-betegségek különböző etiológiájú, túlnyomórészt gyulladásos jellegű, a fázis-progresszív fokális, szegmentális vagy diffúz degeneratív vagy romboló megváltoztatja exokrin szövet atrófia mirigyes elemek (pankreotsitov) és azok helyettesítése kötőszöveti (rostos) szöveti, változások hasnyálmirigy-duktális rendszer ciszták és kövek képződésével, különböző fokú exokrin és endokrin rendellenességekkel th funkció [4,6].
Az elmúlt harminc évben a krónikus és akut pancreatitis számának több mint kétszeres növekedését figyelték meg. Az igazi előfordulási számokat nehéz megemlíteni, és a krónikus pancreatitis előfordulási gyakorisága a különböző országok lakosságában 0,2 és 0,68% között változik. A betegséget a gastroenterológiai betegek 6-8% -ában diagnosztizálják. A fejlett országokban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás észrevehetően „fiatalabb”: a diagnózisban szenvedő betegek átlagos életkora 50-ről 39 évre csökkent, a betegek körében a nők aránya 30% -kal nőtt. Évente 100 000 lakosra 8,2 új eset áll. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása a boncolás szerint 0,01–5,4%, átlagosan 0,3–0,4%. A patológia alkalmazása folyamatosan növekszik az alkohol használata és a javított diagnosztikai módszerek miatt; az alkoholos pancreatitis aránya 40% -ról 75% -ra nőtt. A hasnyálmirigy carcinoma előfordulási gyakoriságának növekedése is megfigyelhető, amely a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hátterében alakul ki. Oroszországban még gyakoribb a incidencia növekedése: például a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás prevalenciája a gyermekek körében 9–25 eset, a felnőttek körében pedig 27–50 eset 100 000 lakosra [5,8,11].
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egy poliétológiai betegség. A primer patológia fő oka az alkohol, öröklődés, táplálkozási hibák (a fehérje hiánya az étrendben, a zsír- és fehérjetartalmú élelmiszerek bőséges bevitele a krónikus alkoholfogyasztás hátterében), bizonyos gyógyszerek alkalmazása (azatioprin, 6-merkaptopurin, hidroklorotiazid, metil-dofa, szulfonamidok). tetraciklinek, glükokortikoidok, ösztrogének stb.), krónikus hasnyálmirigy-ischaemia, autoimmun betegségek [3,6]. A másodlagos krónikus pancreatitis előfordulásának okai a közös epevezeték terminális részének keményedése), hemochromatosis ("bronz diabetes": cirrózis, krónikus pancreatitis, saha cukorbetegség, járványos parotitis, hiperparathyreosis (metabolikus kalcium, foszfor, hasnyálmirigy-gyulladás), papillitis (oddit), papillostenosis, duodenális papilláris divertikulum stb. Azok a betegségek, amelyekben a nyombélben nyomásnövekedés tapasztalható (peptikus fekély, arteriométeres tömörítés), az áttetsző tartalmak visszafolyásához vezethet a hasnyálmirigy-csatornába és a krónikus pancreatitis kialakulásához [2,3,9,14]. A kockázati tényezők közé tartozik a hiperlipidémia, a hypercalcemia, a cukorbetegség, a dohányzás, a kávéfogyasztás, a mezőgazdaságban használt nitrátok és nitritek, néhány ipari szer és vegyi anyag, nehézfémsók (stroncium, cink, ólom) [3].
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patogeneziséről beszélve megjegyezzük, hogy a betegek jelentős hányadában a vezető tényező a ductalis rendszerben a nyomás növekedése a hasnyálmirigyben az enzimek aktiválásával és az autolízissel. Az aktivált enzimek bejutása a vérbe más szervekben és szövetekben romboló változásokat eredményez: vesék, tüdő, központi idegrendszer, zsírszövet stb. A krónikus pancreatitis előrehaladásának gyakori oka a fehérjék kicsapódása kis csatornákban. A hasnyálmirigy-gyulladás vírusos etiológiájában a legjelentősebb patofiziológiai jelenség nem az autolízis, hanem a fibrózis progressziója a sejt degenerációja és az apoptózis felgyorsulása miatt. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patogenezisének minden formája és változata esetében a mikrocirkulációs rendszer változásai jelentős szerepet játszanak, ami a mirigysejtek hipoxiájához és a cAMP szintjének növekedéséhez vezet, ami viszont hozzájárul a Ca2 + transzport sejtekhez történő aktiválásához. Ennek eredményeként a sejtek túlzottan telítettek a kalciummal, túlzottan felhalmozódnak a mitokondriumokban, és ez az oxidáció és a foszforiláció elválasztásához vezet. Ezután jön a sejtek deenergizációja és a dystrophia folyamatainak növekedése [6,15].
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást morfológiailag jellemzi a szabálytalan szklerózis, a hasnyálmirigy parenchyma megsemmisülése és helyrehozhatatlan vesztesége, amely lehet fókuszos, szegmentált vagy diffúz (a legtöbb betegnek kalcifikációja van). Az obstruktív krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egy különálló nosológiai forma, amelyet a ductalis rendszer általános kiterjesztése jellemez, amely az elzáródás helyéhez közel van.
A krónikus pancreatitis osztályozásának több mint 40 változata ismert. 1983-ban a Marseille-i II. Nemzetközi Szimpóziumban úgy döntöttek, hogy a betegség két formáját választják ki:
I. Fokális nekrózis, szegmentális vagy diffúz fibrózis, krónikus pancreatitis:
a) meszesedés;
b) a mirigy ductalis rendszerének kiterjesztése és deformációja;
c) gyulladásos beszivárgás, ciszták képződése.
II. Krónikus obstruktív hasnyálmirigy-gyulladás, amelyre jellemző a ductalis rendszer kiterjedése és (vagy) deformitása, parenchima atrófia, diffúz fibrosis, amely a csatorna elzáródásának helyéhez közel van.
A klinikai tünetektől függően a következő krónikus pancreatitis-formák megkülönböztetése javasolt:
a) látens (szubklinikai), amikor a hasnyálmirigyben morfológiai változásokat észlelnek; megfigyelték a szervi diszfunkciót, de nincsenek a betegség klinikai tünetei;
b) fájdalmas krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, amelyre jellemző a visszatérő vagy tartós hasi fájdalom;
c) fájdalommentes krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigy exo- és (vagy) endokrin elégtelensége esetén, komplikációkkal vagy anélkül.
Az 1983-as Marseille-osztályozás minden kétséget kizáró előnye szerint nem minden esetben alkalmazható széles körű klinikai gyakorlatban: a betegség formáját csak a laparotomiával vagy endoszkópos retrográd pancreatitis-cholangiográfiával nyert hasnyálmirigy biopsziák szövettani vizsgálata alapján lehet osztályozni.
A Marseille-római osztályozás (1988) Marseille (1983) módosítása, és három fő típusú krónikus pancreatitiset tartalmaz:
I. Krónikus nyálkahártya-gyulladás (a hasnyálmirigy-nyálkásodás vagy a jövőbeni fejlődés lehetősége). A betegség ezen formájának leggyakoribb oka az alkohol. A gyulladás és a hasnyálmirigy legkisebb csatornaszerkezetének változása következtében a szekréció fehérjében és kalciumban gazdag forgalmi dugókat képez. Ebben a folyamatban fontos szerepet játszik a lithostatin koncentrációjának csökkenése (a kőképződést megakadályozó fehérje).
II. Krónikus obstruktív hasnyálmirigy-gyulladás (megfigyelhető a fő hasnyálmirigy-csatorna vagy főbb ágai, vagy a Fater mellbimbójának szűkülése). A fejlődés okai: az alkohol, az epekőbetegség, a trauma, a tumor, a születési rendellenességek. Ritkán találkozott.
III. A krónikus parenchimális - rostos (gyulladásos) pancreatitis szintén viszonylag ritka.
1990-ben Ivashkin V.T. et al. a krónikus pancreatitis javasolt besorolása
1. Morfológiai jellemzők alapján:
1) interstitialis - edemás; 2) parenchimális; 3) fibro scleroticus (indukáló); 4) hyperplastic (pseudotumor); 5) cisztás.
2. A klinikai megnyilvánulások szerint:
1) fájdalom; 2) hyposecretory; 3) asthenoneurotic (hypochondriac); 4) látens; 5) kombinálva.
3. A klinikai képzés jellege:
1) ritkán ismétlődő; 2) gyakran ismétlődő; 3) kitartó.
4. Az etiológia szerint:
1) az epe független; 2) alkoholos; 3) diszmetabolikus; 4) fertőző; 5) gyógyszerek; 6) idiopátiás.
5. Komplikációk:
1) az epe kifolyásának megsértése; 2) portál magas vérnyomás; 3) fertőző (cholangitis, tályog); 4) gyulladásos (tályog, ciszta, parapancreatitis, "enzimatikus cholecystitis", eróziós nyelőcsőgyulladás); 5) gastro-duodenalis vérzés; 6) pleurális effúzió, tüdőgyulladás, akut légzési distressz szindróma, perinephritis, akut veseelégtelenség; 7) exokrin rendellenességek (cukorbetegség, hipoglikémiás állapotok) [5, 7].
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai megnyilvánulásainak leírása során több szindrómát különböztetünk meg.
Az exokrin elégtelenség szindróma a fogyás és a dyspeptikus rendellenességek formájában jelentkezik. A lipázhiány következménye a széklet növekedése naponta 2-4-szeresére, hasi lepattanás, túlzott gázképződés, polifénia, steatorrhea. A lipáz jelentős hiányával a betegek egyfajta „hasnyálmirigy-széket” jelölnek - egy nagy, fetid, szürkés árnyalatot. A széklet felületét egy vékony zsírréteg borítja, ami egyfajta "fényes" jellegű. A zsírban oldódó vitaminok felszívódása károsodott. Trófiai rendellenességek (száraz bőr, a körmök és a haj elhomályosodása és törékenysége, az ajkak sarkában lévő repedések, a nyelv stb.) Ritkán fordulnak elő a megzavarodott hasi emésztési szindróma esetén.
Gyulladásos-destruktív szindróma. A gyulladás, a szklerózis és a cisztaképződés együtt járhat a közös epevezeték tömörítésével, sárgaság kialakulásával Acholia-val és viszketés. A sárgaság gyakrabban jelenik meg vagy nő, miután fájdalmas támadás történt a természetben. A hiperbilirubinémia a betegek egyharmadában fordul elő. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén megfigyelhető az enzimek „eltérése” jelenség, azaz fokozta a vérbe való belépést, ami a mirigy parenchyma integritásának vagy a ductális magas vérnyomásnak a megsértése miatt következett be.
A fájdalom szindrómát általában a hasnyálmirigy-lé és a ductalis hipertónia kiáramlásának, valamint a parietális peritoneum krónikus gyulladásos folyamatának, a parapancreatic rost és a szomszédos szervek cicatricialis változásainak megsértése magyarázza (1. táblázat). A fájdalmak általában állandóak, gyakran elkeserítőek, súlyosbodnak a zsíros, fűszeres ételek fogyasztása, amelyek az epigastric régióban találhatók, és körülvesznek. A besugárzás a gyulladásos-degeneratív folyamat lokalizációjától függ, ha a mirigy mirigye károsodik, a fájdalom a jobb hypochondriumba, a testbe az epigasztriás területre, a farok pedig a bal hypochondriumra sugároz. A betegek kb. 10% -a fájdalmat sugároz a szív régiójában. A fájdalom szindróma függ az élelmiszer jellegétől: krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban, amely gyakran a külső szekréció kifejezett stimulációjának hátterében fordul elő, a fájdalom gyakran akut és savas élelmiszerek lenyelése után következik be; cholangiogén hasnyálmirigy-gyulladás esetén a zsíros ételek bevétele után fájdalom jelentkezik.
Endokrin elégtelenség szindróma: az alacsony szérum glükagonszint vagy hiperglikémia miatt kialakuló hypoglykaemiás állapotok gyakori fejlődése, különösen a gyulladásos-destruktív szindróma magasságában. A farkas éhségének és a cukorbetegség jeleinek az inzulinra való kevésbé igénybevételével megnyilvánul. Egy „pszeudo-hasnyálmirigy-triád” alakul ki: hiperglikémia, szájszárazság és szomjúság ketoacidózis nélkül.
Asteno-vegetatív szindróma - gyengeség, ingerlékenység, különösen „üres gyomorban”, alvászavar, teljesítményromlás.
A diszpepsziás szindróma az étvágy változása (anorexia előtt), hányinger, hányás, nem megkönnyebbülés, zsíros ételek ellenérzése, drooling, meteorizálás, bélbőr duzzanat, hasmenés (néha székrekedéssel váltakozik).
Dyskinetic szindróma - hasmenés és néha székrekedés (alacsony zsír- és rostbevitel, bél atónia miatt) [3,4,13].
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fő klinikai tüneteinek előfordulási gyakoriságát a 2. táblázat tartalmazza.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás bonyolítja cukorbetegség, bél dysbiosis, nem specifikus reaktív hepatitis pseudocysták, hasnyálmirigyrák, hipovolémiás sokk (társított belépés a vérben vazoaktív kallikrein és kinin megnövelt vaszkuláris permeabilitást és propotevanie plazmát az intercelluláris térbe, csökkenése keringő vérmennyiség), fejlesztési gasztrointesztinális vérzés (a lépben lévő trombózis következtében), a disztális közös epevezeték t e ödéma a hasnyálmirigy fejét, legalább az oka a fejlődés Pseudocysták) stenosis nyombél izzó, tályogok hasnyálmirigy és azzal szomszédos szövetek, hasnyálmirigy hasvízkór (miatt törés a hasnyálmirigy-vezeték, amikor a nyomás abban), hashártyagyulladás, sipolyok és szűkülete a vastagbél, reaktív mellhártyagyulladás, tüdőgyulladás, fisztula képződés, alsó végtag arteriopátiák, anémia, encephalopathia, splenomegalia (ritkán), hepatomegalia (zsíros degeneráció kialakulása miatt) és stb [3,5,6].
Laboratóriumi diagnózis. A krónikus pancreatitisben szenvedő betegek többségében a teljes vérszám, a remisszió és a súlyosbodás idején is változatlan. meghatározás
A műszeres diagnosztika modern módszerei lehetővé teszik a hasnyálmirigy méretének változását, a szabálytalan kontúrot, a echogenitást, a pszeudocisztát (ultrahangot, a CTG-t), a fejnövekedés jeleit (hypotonikus duodenográfia), kalkinátokat, duodenális diszkinéziát vagy duodenostázist (röntgen), a ductus dyskinesia különböző változásait. a rendszer (cholecystocholangiography, EHPGR, wersungography) és a hasnyálmirigy-rendszer (szelektív angiográfia) [3,5].
A krónikus pancreatitis differenciáldiagnózisának feltételeit a 3. táblázat tartalmazza.
Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kompenzálásának fő módja az enzimhelyettesítő kezelés. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egyike annak, hogy a Mezim® forte 10000 - a 7500 IU Ph amiláz enzimatikus aktivitásával rendelkező - gyógyszer. Eur, Lipase, 10.000 ED Ph. Eur és proteáz 375 NE Ph. Eur. Az első pancreatintartalmú gyógyszerek alacsony klinikai hatékonyságban különböztek, ami a gyomor sósav gyors inaktivációjához kapcsolódik. A Мезим® forte 10000 bélben oldódó tabletták formájában készül. Mivel a hasnyálmirigy lipáz a leginkább érzékeny a savhoz kapcsolódó pusztulásra, a zsírok és a zsírban oldódó vegyületek felszívódása teljes mértékben az enterális membrán minőségétől függ. Ezért a legmagasabb klinikai hatékonyságot egy jól ismert, jól ismert gyártótól elvárható gyógyszerből kell várni [17]. A proteolitikus enzimek korábbi aktiválásához és a proximális vékonybél epitheliumához való érintkezéséhez az enzimkészítmények kombinált alkalmazását ajánljuk a gyomorsav-termelés gátlóival [4]. A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy a Mezim® Forte 10000 tablettát rágás nélkül kell lenyelni, hogy ne sérüljön az enterális bevonat. A gyógyszert nem szabad egyszerre alkalmazni folyékony termékekkel, amelyek pH-ja 5,5-nél nagyobb (például tejjel), mivel ez a héj korai megsemmisítéséhez vezet.
A hasnyálmirigy enzimek dózisát a betegség súlyosságának figyelembevételével választjuk ki, a beteg korától és számos más egyedi tényezőtől, a felhasznált készítmény mennyiségi és minőségi összetételétől függ. Különösen meg kell jegyezni, hogy a proteolitikus enzimeket rendkívül óvatosan kell adagolni, mivel ezeknek az enzimeknek a nagy dózisai iatrogén fibrózisos kolitisz kialakulását eredményezhetik. A hasnyálmirigy enzimeket tartalmazó gyógyszerek kezelése során allergiás reakciók, bőrirritáció is előfordulhat a perianális területen és a szájnyálkahártya is, és a nagy dózisú enzimek alkalmazása hyperypyrosyhoz vezethet, amely a vizelet csőrendszerében a húgysavat kicsapja, ami feltételei a fejlődésnek urolitiasis [16,18,20]. A helyettesítő kezelés hatékonyságának mutatói a beteg szubjektív érzéseinek javítása, a székletben lévő semleges zsírok hiánya.
Tanulmányok kimutatták, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a hasnyálmirigy külső szekréciójának mérsékelt csökkenésével rendelkező betegeknél a MezimO forte 10.000 hatékonyan korrigálta az exokrin szerv funkció elégtelenségének klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásait. Arra a következtetésre jutottak, hogy mivel a gyógyszer pozitív hatással van a fájdalom súlyosságának csökkentésére, azt a monoterápiára lehet alkalmazni a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fájdalmas formában szenvedő egyénekben, akiknek enyhe rendellenességei vannak az exokrin hasnyálmirigy-funkció [13].
A helyettesítő terápia hatástalanságának okai lehetnek hibás diagnózis, extra hasnyálmirigy eredetű steatorrhea (giardiasis, celiakia, vékonybél túlzott mikrobás vetőmagja), a gyógyszerhasználat módjának megsértése (a gyakoriság csökkenése, aszinkron szedése az étellel), a kábítószer-aktivitás elvesztése miatt hosszú vagy helytelen tárolása, az enzim inaktiválása a gyomor savas tartalmában.
Tehát a MezimO forte 10000 megfelelő adagolási rendet választva, figyelembe véve a beteg egyedi jellemzőit, tiszteletben tartva az enterális membrán integritását, hatékony, biztonságos és megfizethető eszköz a krónikus pancreatitis exokrin elégtelenségének kijavítására.
irodalom
1. Belousova E. A., Nikitina N. V., Mishurovskaya TS, Tsodikov G.V. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hasi fájdalmának szindróma // Farmateka. - 2007. - 29–34. O.
2. Vasiliev, Yu.V. Oddi sphincter diszfunkciója a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának egyik tényezőjeként: betegek kezelése // "Difficult Patient". - 2007. №5.
3. A hasnyálmirigy betegségei. http://www.therapy-handbook.medexplorer.ru/panc.php
4. Kalinin A.V. A hasi emésztés és az orvosi korrekció megsértése // Gasztroenterológiai, hepatológiai klinikai perspektívák. - 2001. - N 3. - 21-25.
5. Kalinin A. V., Khazanov A.I., Sesivtsev V.N. Krónikus pancreatitis: etiológia, kezelés és megelőzés. Módszertani ajánlások. Az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériuma Orvosok Állami Intézete, Gastroenterológiai Tanszék, Moszkva, 1999
6. Minushkin O.N. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: a patogenezis, a diagnózis és a kezelés néhány aspektusa // CONSILIUM MEDICUM. - 2002. - 4. kötet - №1.
7. Minushkin O.N. Krónikus pancreatitis: epidemiológia, etiológia, besorolás // Farmateka. - 2007. - №2. - 53–56. oldal.
8. Okhlobystin A.V., Buklis E.R. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének modern lehetőségei // Kezelőorvos: napló egy gyakorló orvos számára. - 2003. - 5. szám - P. 32–36.
9. Ujjak A.I. Fájdalom szindróma a krónikus pancreatitis klinikájában // Orvosi interdiszciplináris tudományos és gyakorlati folyóirat „Fájdalom és kezelése”. - 2000. - № 12. - http://www.painstudy.ru/matls/pabdo/xronich_pankreatit.htm
10. Parfenov A.I. Az A.M. Ugoleva az enterológiai fejlődésben // Ros.zhurn.gastroenterol., Hepatol., Koloproktol. - 1993. - №3. - C.6–12.
11. Samsonov A.A. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás modern gyógykezelése // orosz gyógyszertárak. - 2007. - №3 - С.30–32.
12. Ugolev A.M. A parietális (érintkezés) emésztés fiziológiája és patológiája. - L., 1967. - 216.
13. Shifrin OS, fermentációs készítmények exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelésében // CONSILIUM MEDICUM. - 2007. - 9. kötet - №1.
14. Shishkin I.M. A krónikus kalkulált cholecystitis és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztikája és műtéti kezelése arteriomeszterikus duodenális kompresszióval // Auth. diss.... Cand. méz. Sciences. - Perm, 2001. - 46s.
15. Yakovenko A. V., Yakovenko E.P. Krónikus pancreatitis. Gyakorlati megközelítések a terápiára // Az emésztőrendszer betegségei (szakemberek és háziorvosok): emlőrák könyvtára. - 2007. - 9. kötet - № 2. - 48–51.
16. Kábítószer-tények és összehasonlítások. Emésztési enzimek terméklistája. Elérhető: http://online.factsandcomparisons.com/printsection.aspx?id–7696§ion=prodlist. Hozzáférés 2006. március 29.
17. Hendeles, L., Dorf, A., Stecenko, A., Weinberger, M. Általános pancrelipáz kapszulák alanyainak kezelése: korreláció in vitro lipáz aktivitással // JAMA. - 1990. - Vol.26. - P.29–61.
18. Lee J., Ip W., Durie P. Fibrózis kolonopátia immun közvetített betegség? // Arch. Dis. Gyermek. - 1997. - Vol.77. - №1. - P.66-70.
19. Nair R. J. Lawler L., Miller M.R. Krónikus pancreatitis // Am Fam orvos. - 2007. - Vol. 76. - № 11. - Р.1679–1688.
20. Schibli S., Durie P.R. Tullis E.D. A hasnyálmirigy enzimek megfelelő használata // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2002. - 8. kötet. - №6. - P. 542–546.
A májkárosodás gyakori patológia, és fontos helyet foglal el a p.