Az orosz gasztroenterológiai szövetség ajánlása a Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálására és kezelésére felnőttekben

Okhlobystin Aleksey Viktorovich - orvostudományi jelölt, az Állami Költségvetési Orvostudományi Egyetem Belső Betegségének Propaedeutika Tanszékének docense. IM Sechenov. Elérhetőségek: [email protected];

119991, Moszkva, st. Pogodinskaya, 1. o.

Jurij Alexandrovich Kucheryaviy - Orvostudományi jelölt, az Állami Költségvetési Oktatási Intézet Belső Betegségek és Gasztroenterológia Tanszékének egyetemi docense MSMSU Elérhetőségek: [email protected];

127473, Moszkva, st. Delegatskaya, 20/1
Ez a dokumentum a krónikus pancreatitis (CP) diagnosztizálására és konzervatív kezelésére vonatkozó gyakorlati ajánlások tervezetét mutatja be. A munkacsoport által kidolgozott rendelkezések a szakirodalom keresése és elemzése során, majd koordináció után.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás olyan betegség, amely a patológiai folyamat és a klinikai megnyilvánulások kifejezett heterogenitása. Hiányzik az I. diagnosztikai és terápiás bizonyítékok szintje. A tudományos érvényesség hiánya ellenére az ajánlások összegyűjtötték a CP kezelésének nemzetközi szabványairól szóló főbb adatokat. Javaslatok készülnek a klinikai és táplálkozási megközelítésre, a hasnyálmirigy funkció (RV) értékelésére, az utóbbi exokrin elégtelenségének kezelésére és a másodlagos cukorbetegségre (DM), a fájdalomcsillapítás és a fájdalomcsillapítás megelőzésére. A gyógyszeres terápia részében a bizonyítékok szintje - CA és az ajánlások megbízhatóságának mértéke - CHP (1. és 2. táblázat). A legmegfelelőbb radiológiai módszerek alkalmazására vonatkozó ajánlásokat ismertetünk.

Ezeknek az ajánlásoknak az a célja, hogy szigorú módszertani megközelítés alapján gyakorlati útmutatást dolgozzanak ki a CP gasztroenterológusok és általános orvosok diagnosztizálására és kezelésére. A sugárzás diagnosztizálásának és a molekuláris biológia fejlesztésének módszerei miatt a CP specifikus formáit ismertetik: autoimmun pancreatitis [24, 40, 47, 75, 90], paraduodenális pancreatitis [108, 151] és génmutációkkal kapcsolatos pancreatitis [49, 73, 131, 151 ]. Jelenleg nincsenek nemzetközi megállapodások azok meghatározásáról és / vagy kezeléséről. Emiatt nem vették figyelembe a betegség ezen különleges formáira vonatkozó részletes rendelkezéseket.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy hosszú távú gyulladásos betegsége, melyet visszafordíthatatlan morfológiai változások jelennek meg, amelyek fájdalmat és / vagy a funkció tartós csökkenését okozzák [4, 48].

Európában a prevalencia 25,0–26,4 eset 100 ezer lakosra, Oroszországban –27,4–50,0 eset 100 ezer lakosra. A világban az utóbbi 30 évben az akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás előfordulási gyakorisága megnövekedett - több mint 2-szer. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása a fejlett országokban 5-10 eset 100 ezer lakosra számítva; a világ egészében - 1,6–23 eset 100 ezer lakosra jutó évente [56, 87, 132, 136].

A CP általában középkorban (35–50 év) alakul ki. A fejlett országokban a diagnózis óta eltelt átlagéletkor 50-ről 39 évre csökkent, a nők aránya a betegek körében nőtt (30% -kal), és az elsődleges fogyatékosság 15% -kal [87, 132].

A CP kezdeti diagnózis utáni halálozás az első 10 évben 20%, 20 év után pedig több mint 50% (átlagosan 11,9%). Az esetek 15–20% -ánál a pancreatitis súlyosbodásából eredő szövődmények, mások másodlagos emésztési zavarok és fertőző szövődmények miatt halnak meg [56, 87, 132, 136].

A betegség etiológiájának jelenlegi megértése tükrözi a TIGAR-O besorolást [69], amely szerint az alábbiakat különböztetjük meg:

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystin Alexey Viktorovich

• Helyettes docens
• A foglalkoztatás típusa PPP
• Orvostudományi végzettség
• Információ a fejlett képzésről 21.06.2003 GOU VPO Moscow Medical Academy. I.M.Shechenova Roszdrava
  Speciális: Belső betegségek

2013.10.12. SBUU VPO első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem, az IM Sechenov nevéről, az orosz Egészségügyi Minisztériumról. A magasabb orvosi és gyógyszerészeti oktatás pszichológiai és pedagógiai alapjai - 72 óra
(72 óra)

Absztrakt és értekezés az orvostudományról (14.00.05) a témáról: Intragasztrikus pH-metria a HCI-szekréció gátlóinak hatékonyságát a nyombélfekélyes betegekben t

Az intragastrikus pH-metriával kapcsolatos gyógyszerekkel kapcsolatos értekezés tézisei a duodenális fekélyben szenvedő betegek HCI-szekréciójának inhibitorai hatékonyságának értékelésében

A kézirat UDC jogairól 616.342-002.44-074: 57.042.2

OKHLOBYSTIN Alexey Viktorovich

RH PHRT METRIA A HC1 SECRETION INHIBITOROK HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSÉBEN A CYTICOVER ULCER DIVERSE SZEREPÉBEN t

14.00.05 - belső betegségek

Az orvosi tudományok jelöltjének értekezésének elméleti állítása

A munkát az IM Sechenov nevű Moszkvai Orvostudományi Akadémián végezték

Orvostudományok doktora, A.A. Sheptulin professzor

Orvostudományok doktora, A.V. Kalinin professzor

Orvostudományok doktora, MAVinogradova professzor

A vezető intézmény a Moszkvai Regionális Klinikai Kutatóintézet.

A védelem 1997. június 16-án, 13 órakor kerül megrendezésre a disszertáció tanácsának ülésén az Orosz Föderáció Elnöki Hivatala Orvosi Központjának Tudományos Kutatóközpontjában (D 151.18.01) a következő címen: 103875, Moszkva, ul. Vozdvizhenka, d. 6.

Az értekezés az Orosz Föderáció elnöke orvosi központjának könyvtárában található.

Absztrakt "1997"

A disszertációs tanács tudományos titkára, orvosi tudományok doktora

A munka általános jellemzői

A gyomorszekréció vizsgálata intragasztrikus pH-mérő segítségével mostanáig meglehetősen hosszú történetet mutat, azonban még mindig sok ellentmondásos kérdés van ezen a területen. Folytatódik az intragasztrikus pH-metriás módszerek, az alkalmazott berendezések, a gyomorsav-képződést stimuláló anyagok használata vagy a gyomorban a savasság csökkentése. A duodenális fekélyben (YAB duodenális fekély) és krónikus gastroduodenitisben (CG) szenvedő betegeknél a nézeteltérések továbbra is az intragasztrikus pH-értékek körül folytatódnak. A gyomor antrum semlegesítő funkciójának értékelésével kapcsolatban továbbra is fennáll az ellentmondás. A gyomorszekréció és az intragasztrikus pH-mérő mérési eredménye közötti összefüggés kérdése továbbra is aktuális.

A széles klinikai gyakorlatban a gyomorsav kialakulását elnyomó új farmakológiai gyógyszerek aktív bevezetése, az új csoportok létrehozása rendkívül fontos, hogy értékeljék e gyógyszerek hatékonyságát különböző savval kapcsolatos betegségekben szenvedő betegeknél, másrészt ezeknek a gyógyszereknek a kiválasztását. Nincsenek egységes kritériumok az antacid vagy anti-szekréciós gyógyszerek hatásának értékelésére. Az antacid hatóanyagok helyét a gyomor-bél traktusban savval kapcsolatos betegségek kezelésében találjuk. Nagyon ellentmondásos információ a pirenzepin peptikus fekélyes betegségben való hatásosságáról. Az Ng-blokkolók legújabb generációinak hatását az intragasztikus savra, különösen parenterális formájukra, nem vizsgálták kellőképpen.

A 24 órás pH-metriás módszer kifejlesztése megteremtette a feladatot a módszer klinikai gyakorlatban való meghatározására, annak képességeinek összehasonlítására a t

a rövid távú pH-metria lehetőségei meghatározzák ennek a módszernek a szerepét az antiszecretor hatóanyagok hatékonyságának értékelésében.

A tanulmány célja és célkitűzései

A munka célja az antacid és antiszekréciós gyógyszerek hatékonyságának vizsgálata intragasztrikus pH-metriával YDP duodenum és krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél, amelyek a következő feladatokat azonosították:

1) meghatározni az intragasztrikus pH-metria lehetőségét a gyomor savképző és semlegesítő funkcióinak sajátosságainak tanulmányozásában YPDK és CG-ben szenvedő betegeknél;

2) a gyomorfekély és a krónikus gastroduodenitis sajátosságainak kölcsönös függőségének felmérése a gyomorszekréciós funkció indexeivel, melyet az intragasztrikus pH-mérő módszer határoz meg;

3) az antacidok (maalox, alumínium és magnézium-hidroxidok), antikolinerg szerek (gasztrotepin, pirenzepin), hisztamin Ng receptor blokkolók (Quamelt, famotidin) és protonpumpa inhibitorok (Omez, omeprazol) hatásának értékelése az intragasztrikus pH-értékekre;

4) meghatározni a gyógyszerek hatékonyságának értékelésére szolgáló indikátorok klinikai jelentőségét az intragasztrikus pH-mérő szerint;

5) összehasonlítani a gyomorszekréció pH-metrikus és aspirációs vizsgálatának eredményeit;

6) a rövid távú pH-mérők és a 24 órás vizsgálat diagnosztikai képességeinek összehasonlítása.

Első alkalommal számos indikátort azonosítottak az antiszretorikus gyógyszerek hatékonyságának értékelésére az intragasztrikus pH-mérő szerint. Első alkalommal tanulmányozták számos klinikai tényező hatását a gyógyszer hatásossági indikátoraira. Első alkalommal párhuzamos értékelést végeztek

a gyógyszerek hatása a pH-ra nemcsak a savképző, hanem a gyomor semlegesítő zónáira is.

A munka gyakorlati értéke

A vizsgálat során egy olyan algoritmust fejlesztettünk ki, amely a modern rögzítőberendezések jellemzőihez igazodó rövid és 24 órás intragasztikus pH-metriát vezetett. Kifejlesztettünk egy rendszert az antiszekréciós gyógyszerek hatékonyságának értékelésére az intragasztrikus pH-mérőnek megfelelően. Meghatároztuk ezeknek a mutatóknak a normál értékeit az antiszekréciós gyógyszerek fő csoportjaira. Kifejlesztették és közzétették az intragasztrikus pH-metriát az általános orvosok, valamint a funkcionális diagnosztika szakemberei számára.

Gyakorlati megvalósítás

A munka főbb rendelkezései, az intragasztrikus pH-metria alapelvei és eredményeinek értékelése a Moszkvai Orvostudományi Akadémia 1. Orvostudományi Karának belső megbetegedéseinek propedeutikájának klinikájában gyakorlati alkalmazást talált. IM Sechenov.

A munka főbb rendelkezéseit a V.Kh. Vasilenko ötletek kidolgozása a modern gasztroenterológiában (a születési hely 96. évfordulója) című konferencián mutatták be, Moszkva, 1993. június 2.; Tomsk, 1993. szeptember 9-11., Az 1. tudományos-gyakorlati konferencia „A gastroenterológia aktuális témái” címmel, a Belső Orvostudományi Tanszék és Klinika tudományos-gyakorlati konferenciáján, 1994. március 2-án, a 22. konferencián „A múltba nézve”. a gastroenterológiai gyógyszerterápia jelenlegi és jövőbeli problémáinak értékelése. Szokatlan problémamegoldás, Smolensk, 1994. május 20–21., A belgyógyászati ​​kórház és a belső betegségek osztályának konferenciaján!

A dolgozat témája 17 tudományos cikket publikált.

A dolgozat terjedelme és szerkezete

Az értekezés 225 lapon jelenik meg. A munka bevezetése, 10 fejezet, következtetések, irodalmi index, 55 táblázattal és 32 számmal illusztrálva. Az irodalmi index 115 hazai és 107 külföldi forrást tartalmaz.

A munkát a Moszkvai Orvostudományi Akadémia I. Orvostudományi Karának belső orvostudományi tanszékén (RAMS levelező tagja, V.T. Ivashkin professzora) végezték. IM Sechenov.

Anyagok és kutatási módszerek

A cisztás nyombélfekély és a krónikus hepatitis betegek vizsgálati programját két fő feladatnak megfelelően állítottuk össze - a gyomorszekréciós rendellenességek sajátosságainak felmérése, valamint a betegek különböző csoportjainak különböző osztályainak hatásának meghatározása.

Minden beteget megvizsgáltunk, amely a standard klinikai és laboratóriumi módszerek mellett a nyelőcső, a gyomor és a nyombél endoszkópos vizsgálatát, a hasi szervek ultrahangvizsgálatát, az intragasztrikus pH-mérőt tartalmazza.

A szérum gastrint (gastrin-34) a szérumban az enzim immunoassay segítségével határoztuk meg, standard reagenskészleteket használva, Sorin, Franciaország. A vizsgálatot az MMA nevű hormonális laboratóriumában végeztük I.Shechenova (vezető - Prof. TD Bolshova).

31 betegnél végezték el a gyomorszekréció aspirációs vizsgálatát frakcionált gyomorérzékelés módszerével. Az aspirátum fizikai és kémiai tulajdonságainak vizsgálatát az MMA nevű biológiai folyadék laboratóriumában végeztük I.M.Shechenova (vezető - LLGiLver). Minden fázisra! a gyomorciklust a gyomornedv mennyisége, a szabad HCl koncentrációja és a gyomor tartalmának mmol / l-es teljes savtartalma határozta meg. B;

A gyomor által 1 óra alatt kiválasztódó sósav mennyiségét a szabad HCl és a teljes savasság áramlási sebessége alapján számítottuk ki.

64 betegnél a felső gyomor-bélrendszer röntgenvizsgálatát végeztük a bárium-szulfát szuszpenziójával ellentétben, és a gyomor és a nyombél összehúzódási funkciójának, valamint a peptikus fekély diagnosztizálására szolgáló segédanyag értékelésére használták fel. A vizsgálatot az MMA Propedeutic Terápiás Klinika röntgen osztályán végeztük. I.M.Shechenova (orvostudományok vezetője, R.N. Gurvich), a Yu.P. Malofiyevskaya orvos, a "Siemens" cég röntgenszerkezetén, Németországban.

Felső endoszkópia (EGD) végeztünk minden beteg nyombélfekély és minden krónikus hepatitis jelenlétének meghatározására az erozív és fekélyes elváltozások a nyálkahártya a duodenum és a gyomor, értékeli lokalizáció, a természetétől és súlyosságától, gyulladásos változások a nyálkahártya, a jelenléte jelei gastrooesophagealis és duodenogastral ref-suite, és az antiszretorikus terápia hatékonyságának értékelésére is. Az Esophagogastroduodenoscopy-t az Olympus endoszkóp (Japán) segítségével végeztük az M. Sechenov MMA Propaedeutics Belső Betegségek Klinika endoszkópos irodájának vezetője, M.Yu. Ridge.

A hasi szervek ultrahangvizsgálatát 76 duodenális fekélyes betegben és 40 krónikus hepatitisben szenvedő betegnél végeztük el egy Echoview LS-5000 komplex érintővizsgálattal (szürke skála) (Picker, Ausztria), hogy megvizsgálják a gyomor tartalmát, ami üres gyomorban a gyomor túlérzékenységének jele, vagy a gyomorürítés megszegése. A vizsgálatot az IM Sechenov nevű MMA Belső Betegségek Kórházának általános terápiás osztályának orvosa végezte, Ph.D. Yu.V. Trofimenko.

33 betegnél a gyomorszekréciót mind az aspirációs módszer, mind az intragasztrikus pH-mérő segítségével vizsgálták. Ebben az esetben 5-10 napos időközönként végeztek vizsgálatokat.

A rövid távú intragasztikus pH-metriát minden (55) krónikus gastroduodenitisben szenvedő betegnél végeztük el, és 85 gyomorfekélyes betegben a gyomor különböző részeinek savtartalmának meghatározására, a gastroesophagealis és duodenogasztrikus reflux meghatározására, az antiszenoráns gyógyszerek különböző csoportjainak hatékonyságának értékelésére. A vizsgálatot egy olyan rendszer segítségével végeztük, amely magában foglalja a Gastroskan-5 savas gasztrométert (Istok-Sistema, Oroszország) és egy személyes 1BM kompatibilis számítógépet közvetlenül az értekezés szerzője által. Ahhoz, hogy végezze el a munkát segítségével háromféle átalakítók gasztroenterológiai pH-met-RII (pH-metrikus szondák) a kalomel terminális integrálta a referencia elektród és antimon mérésre szolgáló elektródokat, a kalomel terminális integrálta a referencia elektród és a klór-ezüst mérő elektródák, valamint a próbák kután ezüst-klorid referenciaelektród. Használt 2, 3 és 5 csatornás szondát. A műszer leolvasásának 25-35 percig történő stabilizálása után a bazális pH-t rögzítettük, majd a szekréció szubmaximális stimulációját 0,1% -os hisztamin oldat szubkután beadásával végeztük. Ezután a pH-értékeket 30–35 percig rögzítettük. A vizsgálat harmadik periódusa az volt, hogy a következő csoportok egyikéből egy antiszekréciós gyógyszerrel végzett vizsgálatot végezzenek: antacidok, szelektív antikolinerg szerek, Ng-blokkolók. Az antacid készítményeket a betegek közvetlenül a nyelőcsőbe juttatták át a szonda csatornáján keresztül (pH-zónákkal, belső csatornával) vagy orálisan (a csatorna hiányában). Gyógyszervizsgálat elvégzésére antacid készítményként 15 ml „Maalox” készítmény szuszpenzióját használtuk (Shupe-Roilets Jaogège, Franciaország). Tekintettel a vizsgálat korlátozott maximális időtartamára (3–3,5 óráig), az antikolinerg és az Ng-blokkolókat a betegek t

injekció, amely gyorsabb a hatóanyag hatásának kialakulását eredményezte. Az antikolinerg szerként a "Gastrocene" (hatóanyag - pirenzepin, Boehringer Ingelheim, Németország) gyógyszert használták. Az Ng receptor hisztamin inhibitoraként 0,02 g Quamatel gyógyszert (a hatóanyag a famotidin, Richter Gedeon, Magyarország) intravénásan adták be a betegeknek. A gyógyszer bevezetése után a pH-metry adatok szerint a pH-regisztráció a hatás végéig folytatódott (ezen túlmenően a vizsgálat további 10–15 percig folytatódott, így a válasz tényleges vége megerősíthető) vagy a maximális tanulmányi időszak végéig - 3–3,5 órán át.

Hosszú távú (24 órás) intragasztrikus pH-metriát végeztünk a gyomor különböző részeinek savasságának meghatározására a nap folyamán, hogy meg lehessen határozni a gyomor- és nyombélgáz-refluxokat, hogy értékeljük a protonpumpa inhibitorok hatékonyságát. A vizsgálatot Gastroskan-24 hordozható gasztro-gastrométerrel (Istok-Sistema, Oroszország) végeztük, amely a nap folyamán automatikusan rögzíti a pH értékét közvetlenül a tanulmány szerzője által. A vizsgálat végén az eszköz adatait átvittük a személyes IBM-kompatibilis számítógépes adatbázisba. Háromféle primer átalakítót használtak a gasztroenterológiai pH-metriához (pH-metrikus szondák) a kalomel-terminál integrált referenciaelektródával és a klór-ezüst mérőelektródákkal, különböző típusú hüvelyekkel - gumiból, PVC-ből és műanyagból. A vizsgálathoz 2 és 3-csatornás szondákat használtunk.

A gyomor savképző funkciójának értékelését rövid és 24 órás pH-méréssel a következő indikátorok szerint végeztük: bazális pH; stimulált pH. Figyelembe véve a pH-függőség nemlineáris jellegét az oldatban lévő hidrogénionok koncentrációjától (pontosabban az aktivitástól), a pH-érték kiszámításához a bazális és stimulált paramétereket használtuk:

H + aktivitás, mmol / l = 10 ph x 1000

A gyógyszer hatásosságát rövid és 24 órás pH-metriában a következő indikátorokkal értékeltük: a pH-válasz kezdési ideje (a gyógyszer beadásától vagy beadásától a pH-görbe növekedésének kezdetéig eltelt idő); maximális pH-szint; DrN (delta pH - a különbség a maximális és a kezdeti pH-értékek között). Ezenkívül kiszámítottuk az antiszekréciós gyógyszer teljes hatékonyságát: lúgosítási terület és lúgosítási index (1. ábra). A lúgosítási terület a pH-metrikus görbe alatti terület a gyógyszer hatása alatt; háromszög alakú görbe esetén az alkáli terület képlete:

D1 = 12 a pH és a pH válasz kezdetének időpontja közötti különbség közötti különbség; A DrN a különbség a maximális és a kezdeti pH-értékek között.

A lúgosítási index az alkáli terület és a kezdeti pH aránya:

A kutatás során kapott adatokat statisztikai feldolgozásnak vetettük alá. A névleges tulajdonságok kapcsolatának (a készenléti táblákban) felméréséhez az x2 (chi-square) kritériumot használtuk. A mennyiségi jellemzők kapcsolatát paraméteres Pearson-korrelációs együtthatóval (g) értékeltük. A tényezőnek a válaszra gyakorolt ​​hatásának értékelését egyfaktoros varianciaanalízissel végeztük az I-arány számításával és annak jelentőségével (p). Az aritmetikai átlagok összehasonlítását a hallgató I. kritériuma szerint, annak jelentőségének (p) kiszámításával végeztük. A két változó közötti funkcionális függőségek jellegét lineáris regresszió alkalmazásával becsültük

a kapott lineáris modell paramétereinek és a faktoranalízis (AIOUA) értékének elemzése.

1. ábra: A gyomor testében a pH dinamikája a bazális körülmények között, a hisztamin alatti maximális stimulálása után, és a gyógyszeres teszt során a Maalox gyógyszerrel. A gyógyszer hatásosságának főbb mutatóinak meghatározása: 1 „ach, pHta *, ApH, 1yu,„ 5, a.

A jelen munkában két betegcsoportot figyeltek meg: a fő csoport: 97 duodenális fekélyes beteg (62 férfi, 35 nő, átlagéletkor - 39,6 ± 1,3 év); összehasonlító csoport: 55 krónikus hepatitisben szenvedő beteg (24 férfi, 31 nő, átlagéletkor - 42,1 ± 2,0 év).

A KUTATÁS EREDMÉNYEI

A vizsgált betegek klinikai képének összehasonlító értékelésében azt találtuk, hogy a nyombélfekély és a CG-ben szenvedő betegek csak a hasi fájdalom ritmusában különböznek, és a betegség súlyosbodása során a fogyás előfordulásától függően. A „hasi fájdalmak” a hasüregben szenvedő betegeknél szignifikánsan gyakrabban fordultak elő (64,0 ° C), mint a krónikus hepatitisben (17,8 r).<0,001). Похудание у больных с дуоденальными язвами было выражено в большей степени и наблюдалось у большего числа пациентов (28,0° о) чем при ХГ (7,0 0 о; р<0,005).

31 betegnél több napos intervallumban a gyomorszekréció és az intragastrikus pH-méter aspirációs vizsgálatát végeztük. A pH-egységeket hidrogénion-aktivitássá alakítottuk, amelyekre a normális eloszlás tulajdonságait felhasználva 95% -os konfidencia intervallumot állítottunk elő. Ezután meghatároztuk, hogy a szabad HC1 koncentrációjának értéke milyen mértékben egybeesik a kapott konfidencia intervallummal. Kimutatták, hogy a bazális periódusban a betegek egyharmadában (32,26%) a szabad sósav koncentrációja illeszkedik a kapott intervallumhoz, és más betegeknél ez az intervallum alatt van. A szekréció stimulálása után a betegek kevesebb mint felében (44,83%) a szabad HC1 koncentrációja a meghatározott tartományba esik, a többi - alatta. Ezenkívül a szabad sósav koncentrációjának függését a hidrogénionok aktivitásával a testben és a gyomor antrumjában regressziós és faktoranalízissel értékeltük. Kimutatták, hogy a kapott regressziós együtthatók egyike sem volt statisztikailag szignifikáns, és a faktoranalízissel nem találtunk szignifikáns hatást. Ezek az adatok azt mutatják, hogy az intragasztrikus pH-metriás és aspirációs vizsgálatok eredményeit nem lehet egymásra csökkenteni, ezért ezek a két tanulmány nem duplikálják egymást. Kiegészítő módszerek a gyomorszekréció tanulmányozására.

A CABP és CG betegek szekréciós paramétereinek összehasonlításával egy aspirációs vizsgálat segítségével nem találtunk szignifikáns különbséget. Ugyanakkor az intragasztrikus pH-metria alkalmazása lehetővé tette, hogy megállapítsuk, hogy a nyombélfekélyes betegeknél a gyomor testében szignifikánsan magasabb a savas termelés alapszintje, amely a szekréció stimulálása után két csoportban van igazítva (1. táblázat). Emellett a gyomorfekélyben szenvedő betegeknél a gyomor antrumában jelentősen alacsonyabb a pH, ami azt jelzi, hogy a lúgosító funkciója megsérült. A bazális pH-különbség negatív értékei

Még a stimuláció után is jelezhetik a savképző zóna kiterjedését a gyomor testének megfelelő anatómiai régió felett.

1. táblázat: A gyomorfekélyben és krónikus gastroduodenitisben szenvedő betegek intragasztikus pH-metriájának indikátorai

Jelző YAB DPK CG AX t P

pHbi AO 68 1,76 0,20 41 2,71 0,41-0,05 -2,33 0,0214

pH = AO 52 1,42 0,18 33,18 0,37 -0,77 -2,05 0,0434

pHbmtzh 85 1,86 0,16 52,60 0,34 -0,74 -2,16 0,0324

Rf STM 65 1,43 0,16 40 1,43 0,24 0,00 -0,01 0,9911

A pH AO 52-es eltolódása 0,34 0,19 33 0,61 0,30-0,07-0,78 0,4352

A pH-eltolódás TJ 65 0,44 0,15 40 1,49 0,36 -1,05 -3,08 0,0027

deaa 68 -0,29 0,17 41 0,03 0,26 -0,32 -1,07 0,2861

^ stimulálás 52 -0,17 0,16 33 0,66 0,23 -0,82 -3,01 0,0035

(c! bm - zónás pH különbség a bazális körülmények között; c! stimul - zonális pH különbség a szekréció stimulálása után, AO - antrum, TJ - a gyomor teste)

A munka során elemeztem a következő tényezők hatását a gyomorszekréció indexére és a gyógyszerek hatékonyságára a KP és CG betegekben: életkor; dohányzás; öröklődés; a súlyosbodások időtartama; a súlyosbodások gyakorisága; életkor a betegség kezdetén; a betegség jellege; Rhesus faktor; vércsoport (ABO); fekélyméret; az erózió jelenléte; szérum gastrin szint.

A faktoranalízis és az ezt követő átlagértékek összehasonlítása alapján kimutatták, hogy a nyombélfekélyben szenvedő férfiaknál a nőknél magasabb a gyomor testének pH-értéke (2,11 + 0,23 egység) a nőkhez viszonyítva (1,37 ± 0,11 U p<0,05). Более высокий уровень кислотообразования обнаружен у больных с группой крови А (II) и АВ (IV). У больных с наследст-

Ez a betegség a stimuláció után jelentősen magasabb szabad sósav- és savtermelési szintet észlelt. Azoknál a betegeknél, akiknél gyakrabban fordult elő exacerbáció, a hidrogénionok aktivitása szignifikánsan magasabb volt a stimuláció után, a szabad sósav koncentrációjában és a teljes savasságban.

Krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél a gyomorsav-képződés és a nemek közötti fordított összefüggést figyelték meg a fő csoporthoz képest: a férfiaknál magasabb volt az intragasztrikus savasság, különösen a hidrogénionok szignifikánsan magasabb aktivitása az antrumban. Az idősebb korcsoportokban szenvedő betegeknél szignifikánsan alacsonyabb savtartalom-indexeket figyeltek meg. Emellett az antrum magasabb savtartalmát figyelték meg a betegség korábbi kialakulásával (20–29 éves és 40–49 éves). Egyidejűleg fellépő erózió jelenlétében a gyomor magasabb savképző funkcióit találtuk.

Az antacid készítmény fő jellemzője és fő előnye a lúgosító hatás gyors kialakulása, míg az intravénásan beadott antikolinerg és Ng-blokkolóval szembeni különbségek statisztikailag szignifikánsak. Ugyanakkor a duodenális fekélyben szenvedő betegeknél az antacid hatás rövid ideig tartott, nem haladta meg a 50 percet a gyomor testében (átlagosan 30,89 ± 5,89 perc) és krónikus hepatitisben 83 perccel (átlagosan 37,46 + 5)., 99 perc.) Az alkalizáló hatás mértéke: a maximális pH (4,78 egység az antrumban és 6,24 egység a gyomor testében) és a delta pH (illetve 3,47 egység és 4,79 egység) az antacid beadása után YDP duodenumban szenvedő betegeknél. az Ng-blokkoló és a protonpumpa-gátló esetében kapott indikátorok. Krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél nem találtak ilyen különbségeket. YAB duodenumban szenvedő betegeknél a gyomor antrumjában is jelentősen rövidebb lúgos idő volt megfigyelhető, mint a krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél (illetve 20,33 ± 7,08 perc és 47,3118,96 perc).<0,05), при том, что исходные показатели рН-метрии достоверно не различались в двух группах. Это может свидетельствовать о наруше-

Niya semlegesítő funkciója az antrumnak a nyombélfekélyben. Megállapították, hogy az antacid hatékonysága nem a betegek demográfiai mutatóival, a betegség lefolyásának jellemzőivel, a fekély méretével kapcsolatos. Ugyanakkor, amint azt a lineáris regressziós elemzés is mutatja, az antacid készítmények hatékonyságának legtöbb mutatója a szekréció kezdeti indikátoraitól függ. Különösen megjegyeztük, hogy az antacid pH-értékének kezdési ideje nem függ az abszolút pH-értékektől, hanem a zónás pH-különbségtől, amely a bikarbonát szekréciós folyamat megőrzését tükrözi az antrumban.

A szelektív antikolinerg szerrel végzett gyógyszervizsgálat kimutatta, hogy intravénásan beadva a PEN-fekélyben szenvedő betegek hatását jelentősen később hasonlítják össze a W-blokkolóhoz képest, azonban a gyógyszerek alkalizáló hatásának mértéke nem különbözött szignifikánsan, elérve a gyomor testét (7,20 ± 0,55 egységek) és az antrum (7,05 + 0,98 egység) a semlegeshez közeli számok. Ugyanakkor a vizsgált 27 betegnél 7-ben a pirenzepin beadása után a pH-érték nem emelkedett, ami a gyomorszekréció uralkodó csökkenésének, és nem a gyomornedvben lévő hidrogénionok koncentrációjának köszönhető. Figyelembe véve a különböző kutatók arra irányuló erőfeszítéseit, hogy pirenzepint használjanak a reflux-nyelőcsőgyulladás kezelésére, tanulmányoztuk a gyógyszer hatását a nyelőcső pH-jára. Ezzel egyidejűleg 25,9% -ban észlelték a nyelőcső környezetének savasodását, melyet a szív-sphincter relaxációja okoz. A pirenzepinnel végzett vizsgálat eredményei nem függtek a peptikus fekély demográfiai mutatóitól és sajátosságaitól, hanem a szekréció kezdeti indikátoraihoz kapcsolódtak.

A H2-blokkoló hatása szignifikánsan gyorsabb volt a pirenzepin hatásával szemben, míg a pH-válasz kezdetének időpontjától függően a betegek jelentős heterogenitása volt. E mutató szerint az összes páciens négy csoportra osztható, amelyek különböztek a gyomorfekély súlyosbodásának gyakoriságában: a legkisebb exacerbációk gyakorisága

(Legfeljebb 0,88 ± 0,12-szer évente) a leggyorsabban reagáló betegek csoportjában, a legmagasabb (évente 2,00 ± 0,58-szor) a leghosszabb pH-válaszidővel rendelkező betegcsoportban. A famotidin, valamint a pirenzepin hatását a 3 órás pH-metria lejártáig tartottuk fenn, így ezeknek a gyógyszereknek a hatását nem értékelték. Az antaciddal vagy ho-linolitikdal ellentétben, amikor a famotidin hatékonyságát a duodenális fekélyben és a krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél hasonlítják össze, egyik indikátorban sem volt szignifikáns különbség. Az elemzés kimutatta, hogy a famotidin nagyobb hatékonysággal rendelkezik a nyombélfekélyes férfiaknál, valamint a 21-35 éveseknél az idősebb korcsoporthoz képest. Krónikus hepatitiszben szenvedő betegeknél, akik egyidejűleg a gyomor és a nyombél eróziós elváltozásai voltak, alacsonyabb maximális pH-értéket értek el, ami az eredetileg alacsonyabb pH-értéknek köszönhető ezeknek a betegeknek a testében és az antrumban. A krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél a YAB duodenumban szenvedő betegek kezdetének mértéke és az alkalizáló hatás mértéke és ennek mértéke megbízhatóan függ az intragasztrikus savasság kezdeti mutatóitól.

A protonpumpa inhibitor hatását 3 órás és 24 órás intragasztikus pH-metriával vizsgáltuk YDP duodenumban szenvedő betegeknél. Az első esetben két 3 órás vizsgálatot végeztünk: az alapvonalat és a gyógyszer bevitelének hátterét; a második esetben a hatóanyagot a 24 órás pH-mérés során egyszer vettük. A hisztamin szekréciót stimuláló 3 órás pH-mérés azt mutatta, hogy az omeprazol 20 mg / nap dózisban semleges környezetet okoz a gyomorban a bazális körülmények között (6,17 + 1,21 egység a gyomor testében és 6,54 ± 1, 21 egység a gyomor testében), amelyek stimuláláskor enyhén savassá válnak (2.80 ± 1.25 és 3.80 ± 1.34 egység). Így az omeprazol ilyen dózisa megtartja a stimulációra adott szekréciós válasz lehetőségét, például az emésztési folyamatban.

24 órás pH-mérő alkalmazásával vizsgáltuk. hogy az omeprazol lúgosító hatása a gyomor testében középen alakul ki

3 órával a gyógyszer 1 kapszulájának orális adagolása után átlagosan 8 óra (483,17 + 56,91 perc a gyomor testében és 513,25 ± 32,06 perc az antrumban). Az intragasztrikus pH ugyanakkor eléri a semleges vagy gyengén lúgos számokat (8,05 ± 0,28 egység a gyomor testében és 8,10 ± 0,47 egység az antrumban). Az omeprazol bevétele után a gyomor testében a maximális pH-érték jelentősen meghaladta a megfelelő értéket, miután más antiszeptikus gyógyszereket és antacidokat használt. A gyógyszer hatékonyságának mutatói nem függtek a demográfiai tényezőktől és a betegség jellemzőitől. Az antrum delta-pH-ja és a hozzá tartozó alkalizálási index megbízhatóan függött a zonális pH-különbségtől.

A kezelés lefolyásának hatékonyságát a hasi fájdalom egyértelmű csökkenésének és teljes enyhülésének, valamint a fekélyes betegségben szenvedő betegeknél a fekélyek hegesedésének időzítése és gyakorisága alapján határozták meg. A cisztás nyombélfekélyes betegeknél a kezelés során a hasi fájdalom enyhítésére a lehető legrövidebb idő - 4,25 + 1,44 nap - figyelhető meg az antacidok szedése közben, míg a pirenzepin szedése után kapott eredmények közötti különbségek statisztikailag szignifikánsak (p<0,005). Наиболее высокая частота рубцевания язв через 4, 6 и 8 недель терапии наблюдалась на фоне приема ингибиторов протонного насоса (соответственно — 77,77%, 100,00% и 100,00%). При этом различия были статистически достоверными через 6 недель лечения по сравнению с антацидами (60,00%; р<0,05) и пирензепином (50,00%; р<0,01). Через 8 недель терапии достоверно более высокая частота рубцевания язв наблюдалась на фоне приема Н2-блокаторов (85,71%) и омепразола по сравнению с терапией пирензепином (50,00%).

Krónikus hepatitis esetén a hasi fájdalom eltűnésének legrövidebb időszakát figyelték meg az Ng-blokkolók szedése során (9,50 ± 1,94 nap), azonban a farmakoterápia nélküli antacidok, pirenzepin és Nb-blokkolók közötti különbségek nem voltak statisztikailag szignifikánsak.

Így az intragasztrikus pH-metria alkalmazása lehetővé teszi a szekréciós rendellenességek jellemzőinek feltárását a felső gyomor-bél traktus savval kapcsolatos betegségében szenvedő betegeknél, valamint az antacid és antiszekréciós gyógyszerek hatásának értékelését.

1. A gyomorszekréció intragasztikus pH-metriája és aspirációs vizsgálata, a gyomor tartalmú H + pool különböző frakcióinak értékelése, egymás kiegészítése és kombinált alkalmazása lehetővé teszi a gyomor savképző funkciójának pontosabb felmérését. Így az aspirációs vizsgálat nem mutatott szignifikáns különbségeket a sósav-szekréció természetében az YPDK és a CG-ben szenvedő betegeknél, míg az YPDK-ban szenvedő betegek intragasztrikus pH-metriája szerint a gyomor testében és antrumjában szignifikánsan alacsonyabb a pH-érték (1,86 ± 0,16 egység és 1,76 ± 0,20 egység), valamint az antrumban stimulált pH-érték (1,42 ± 0,18 egység) a krónikus hepatitisben szenvedő betegekhez képest (2,60 ± 0,34 egység; 7110,41 egység, 2,18 ± 0,37 egység).

2. A 24 órás intragastrikus pH-metriának jelentős előnyei vannak az intragasztrikus pH-érték rövid távú vizsgálatához képest, lehetővé téve a gyomorsav-szekréció állapotának pontosabb meghatározását a fekélyes nyombélfekélyben és a krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél az egész nap folyamán, megbecsülve a szekréciós hatóanyagok hatásának időtartamát, és meghatározzák az adagolás optimális módját a napszakról. A 20 mg omeprazol 24 órás pH-metriája szerinti antiszekréciós hatása 483,17 ± 56,91 perc (803 óra).

3. A nyombélfekélyes betegeknél a stimuláció után (-0,17 ± 0,16 egység) szignifikánsan alacsonyabb a zona intragasztikus pH-különbsége, mint a krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél (0,66 ± 0,23 egység), ami a semlegesítő funkció megsértését jelzi. a gyomor antrumja YAB duodenumban szenvedő betegeknél.

- 174. A gyomorfekély és a krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél a frakcionált gyomorérzékelés és az intragasztrikus pH-metriás közös alkalmazás eredményei azt mutatják, hogy a gyomorsav-képződés szintje, a gyógyszerekre adott válaszok jellege és a betegek neme és életkora közötti összefüggés, a peptikus fekély örökletes súlyosbodása összefügg. a dohányzás, a súlyosbodás gyakorisága, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának egyidejű eróziói.

5. Az intragasztrikus pH-metria szerint az antacid készítmények szignifikánsan meghaladják a szekretáló hatású szereket (pirenzepin és hisztamin Ng receptor blokkolók) a lúgosító hatás megjelenésekor (a gyomor testében a pH-válasz kezdete PCP-csővel rendelkező betegeknél - 5,25 ± 2,94 perc) ), de a hatás súlyossága és időtartama alatt észrevehetően alacsonyabb. Az antacidok sav-semlegesítő hatásának indikátorai (a pH-válasz kezdete, lúgos idő, lúgosítási terület és lúgosítási index) nagymértékben függnek az intragasztrikus pH kezdeti mutatóitól.

6. A pirenzepin kielégítő lúgosító hatást fejt ki a gyomorban (a gyomor testének maximális pH-ja YPD esetén 7,20 ± 0,55 egység); hatása peptikus fekélyben szenvedő betegekre sokkal később jelentkezik (75,00 ± 3,72 perc), mint a krónikus gastroduodenitisben szenvedő betegeknél (20,50 + 7,80 perc, p<0,001). Этот препарат значительно уступает другим противоязвенным средствам по срокам купирования болевого синдрома (соответственно 11,83+1,08 и 11,71±2,29 дня).

7. A hisztamin Ng receptor blokkoló famotidin és a szelektív kolin-litikus pirenzepin intravénás beadás esetén kielégítő lúgosító hatást fejt ki (a gyomor testének maximális pH-ja a famotidin beadása után PAC - 7,14 ± 0,29 egységben szenvedő betegeknél). Ezenkívül a famotidin beadása után ez a hatás jelentősen előbb alakul ki, mint a pirenzepin beadása után (illetve 44,95 + 4,27 perc és 75,00 + 3,72 perc után). Ugyanakkor a fekélyes betegeknél a pH-válasz kezdetének jelentős változása

betegség a famotidia bevezetése után jelzi e betegek egyenlőtlen egyéni érzékenységét az Ng-blokkolókkal szemben.

8. Az ebben a munkában használt valamennyi gyógyszer (antacidok, pirenzepin, Ng-blokkolók, omeprazol) alkalmazható a duodenális fekélyek súlyosbodásának kezelésére, a fájdalom szindróma leggyorsabb eltűnésével (átlagosan 5,62 ± 0,93 nap) a kezelés során. az antacidok, és a hegek legmagasabb gyakorisága 4 hét alatt megfigyelhető az omeprazol kezelésében (77,8%).

1. A nyombélfekély és a krónikus gastroduodenitis súlyosbodásának klinikai megnyilvánulása hasonló. Jelenleg csak a fájdalom és a fogyás „éhes” jellege a peptikus fekély betegségére jellemzőbb jelek. Jelenlétükkel célzott vizsgálatot kell végezni a nyombélfekély kizárására.

2. A gyomorszekréció vizsgálatának két kiegészítő módszere az intragasztikus pH-metria és a gyomor tartalmának aspirációja. A frakcionált gyomorérzékelés lehetővé teszi a képződött sósav teljes mennyiségének (áramlási sebességének) meghatározását, míg az intragasztrikus pH-mérő lehetővé teszi a gyomor savképző funkciójának kis mennyiségű szekrécióval, alacsony sósav-koncentrációval történő értékelését, a gyomor sav-semlegesítő funkciójának tisztázását, a gyógyszer egyéni kiválasztását.

3. A gyomor savképző és sav-semlegesítő funkcióinak tanulmányozásához elegendő a rövid (3 órás) pH-mérő alkalmazása. A gyomorsav felszabadulásának pontosabb meghatározása a nap folyamán, valamint az antiszekréciós gyógyszerek hatékonyságának és adagolási rendjének meghatározása érdekében ajánlatos 24 órás intra-gastric pH-mérőt használni.

- 194. A hasi szervek ultrahangvizsgálata további segítséget nyújthat a gyomorszekréció értékeléséhez.

5. Az omeprazol jelenleg a leghatékonyabb fekélyellenes szer, mivel hosszú idő alatt a gyomorsav termelésének legnagyobb mértékű elnyomását biztosítja. A leggyorsabb lúgosító hatást okozó antacidok alkalmazása a kezelés első napjaiban a fájdalom gyorsabb enyhítésére szolgál.

Az értekezés témájában megjelent tudományos cikkek listája:

1. A "Maalox" gyógyszer használata a felső gastrointestinalis traktus betegségeinek kezelésében II "A gastroenterológia aktuális kérdése", az 1993. szeptember 9-11-i első tudományos-gyakorlati konferencia előadása Tomsk, p. 142 (társszerzője A. A. Sheptulin-nak)

2. A Maalox és Almagel antacid tulajdonságainak összehasonlító értékelése peptikus fekélyben szenvedő betegeknél // A gastroenterológia ellentmondásos, ellentmondásos és megoldatlan kérdései és azok megoldása. A konferencia folyamata 1993. május 20-22. Smolensk-Moszkva, 1993, p. 214-217 (A.A. Sheptulinnal együttműködve)

Z. Effektivnost Maalox a peptikus fekély kezelésében // Klinikai farmakológia és terápia, 1993, №2. "A gyomorfekély kezelése", p. 45-46 (az A. A. Sheptulinnal együttműködve)

4. A Lecsedil hatékonysága peptikus fekély kezelésében // V.Kh. Vasilenko akadémikusok ötleteinek kialakulása a modern gasztroenterológiában (születésének 96. évfordulóján), Moszkva, 1993. II. Kötet, E. 142-144. (A. A. Shepttulin, G.M.Smakov, A. A. Kornienko, A.S.Trukhmanov együttműködésével)

5.Antatikus savak a gyomorfekély kezelésében // A Gastroenterológia 10. világkongresszusa, Los Angeles, Kalifornia, USA 1994. október 2-7., 7P (A.A.

6. Az antacid hatóanyagok helyzete a fekélybetegség kezelésében idős betegeknél // "Gasztroenterológiai problémák gerontológiában" A tudományos konferencia 1994. január 13-14. Között, Moszkva-Peredelkino, 143-145.

7. A "Maalox" gyógyszer használata a felső gastrointestinalis traktus eróziós elváltozásainak kezelésében // A 22. konferencia "A múltba történő vizsgálata, a drogterápia jövőjének jelenlegi és problémáinak értékelése gastroenterológiában. Nem szokványos problémamegoldás" 1994. május 20-21. Smolensk-Moszkva, pp.69-71 (társszerzővel)

8. A maalox alkalmazásának hatékonysága peptikus fekélyben // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, 1994, III. a. 87-88. (az A. A. Sheptulinnal együttműködve)

9. A gyógyszerek "Maalox" és "Almagel" antacid tulajdonságainak összehasonlító értékelése // Terápiás archívum - 1994, 66. kötet, №8, p. 44-47. (társszerzője A.L. Grebenev, A. A. Sheptulin)

10. A "Maalox" gyógyszer alkalmazása peptikus fekély kezelésében // Kuban Scientific Medical Herald, 1994, №2-4, p. 98-99. (az A. A. Sheptulinnal együttműködve)

11. A "Kvamatel" gyógyszer tulajdonságainak vizsgálata intragasztrikus pH-metriával // Az "Új gasztroenterológiában" konferencia folyamata, Moszkva, 1995, TH, 14-15.

12. A "Kvamatel" gyógyszer tulajdonságainak vizsgálata intragasztrikus pH-metriával // A „Hot Spots” 23. konferenciája a Gastroenterológiában ”, 1920, 1995. május, Smolensk-Moszkva. Smolensk Printing Plant, 1995, 181-183. A.B.Cherpakov, V. Khromov, Yu.P. Malofiyevskaya)

13. Az intravénás pH-mérés értékelése Gut, 4. Egyesült Európai Gasztroenterológiai Hét, 1995. szeptember 17-21. (B. B. Chierpakov és V. L. Chromov közreműködésével)

M. Intragasztrikus pH-mérő alkalmazása a "Kvamatel" "Gasztroenterológiai problémák" hatékonyságának tanulmányozására, 1995, № 1-2, p. 13-16 (V.S.Golochevskoy, A.B.Cherpakov, V. Khromov)

15. A gastrocepin alkalmazásának hatékonysága reflux-nyelőcsőgyulladásos betegek kezelésében // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology, 1995, V. kötet, 3. sz., 1. sz. 1995. november 27. - december 2. Szentpétervár (A. A. Shepttulin, V. Khromov, A.B. Cherpakov, M.Yu. Konkov, Yu.P. Malofiyevskaya együttműködésében)

16. A 24 órás intragasztikus pH-metria alkalmazása a klinikai gyakorlatban // "Doctor", 1995, №12, p. 26-27.

17. Az intragasztikus pH-mérő alkalmazása a klinikai gyakorlatban, orvostanácsok, Moszkva, 1996

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystina O. Z., Moszkva: gasztroenterológus, betegmegbeszélések, munkahelyek, 23 éves tapasztalat, találkozó.

9 értékelés
gasztroenterológus
Str. Kijev, 22
"Első orvos" Kijevben

5 értékelés
gasztroenterológus
Str. Usacheva, 33, 3. oldal
Klinika „Családorvos” Usachevben (m. Sportivnaya)

Munkatapasztalat

képződés

1996
alapfokú oktatás
Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem. IM Sechenov (orvosi vállalkozás)

1998
szakmai gyakorlat
Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem. IM Sechenov (terápia)

2005
végzős iskola
Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem. IM Sechenov (terápia)

Okhlobystina O. Z.

Orvos véleménye

Tetszett az orvos, aggódó megközelítés az egészségügyi problémák megoldására. A legfontosabb dolog az orvos és a beteg közötti kapcsolat kialakítása, hogy bízhasson benne. Ezen az oldalon az orvos csodálatos! Csak a leginkább pozitív benyomások számomra. Egy igazán képzett személy, ő a megfelelő elemben volt, és az irányban dolgozott, örömmel kommunikálok vele. Ajánlom ezt a szakembert. Mivel további eljárásokat írtunk le, biztosan írunk rá.

Hosszú ideig idegesek voltak egy problémával. Keményedve, amíg elviselhetetlen lett. Nos, olvastunk erről az orvosról, és úgy döntöttünk, hogy hozzá megyünk. Nos, minden világos, hogy van egy profi. Rendkívül értelmesebb információkat kaptunk a vártnál. Ezért a vétel elégedett, magasan képzett, a költségekkel együtt. Nem vetettek semmit feleslegesnek. Megvesztegetett, hogy a választás számunkra.

Az orvos nyilvánvalóan éles és szervezett személy. Ebben a helyzetben szeretném, ha az emberek kicsit lágyabbak lennének. A jóból: általában észrevehető, hogy a szakember nem szállít semmit, minden az ügyben van. Úgy látszik, ilyen személy egyszerű, shushi-zene nélkül. Az orvos kérdezte mindent, ajánlásokat tett, többek között a drága tanulmányokat, amelyeket kértünk, hogy cseréljék őket, és a kezelésre felírták, ami lényegében. Ennek eredményeképpen az orvos érzékelt egy szakembert, aki tudja, miről beszél!

Az orvost választották a felülvizsgálat és a tapasztalat. Az orvos nagyon figyelmes, tudatos. Mivel a szakember nagyon szigorú, a részletekre való figyelem figyelése meglehetősen nagy. A recepció hangulata nyugodt, feszültség nélkül. Az orvos orvost írt. A recepció emlékei jóak. Most az orvos által felírt gyógyszereket használom, amíg nem lesz jelentős eredmény.

Az orvos teljesen elégedett. Annak ellenére, hogy később jöttünk, jól fogadtuk. A meglátogatott orvosok közül ez az első, aki nagyon óvatos mindent illetően, nem kényszerít arra, hogy további vizsgálatokat végezzen, amelyek nem szükségesek. Minden a helyzetben, minden világos, mindent részletesen, mindegyik egyszerű nyelven ír le. Ez az első olyan szakember, aki nem vette szem elől az általunk aggódó tüneteket. Természetesen meg fogjuk vizsgálni a kezelés eredményeit, de most már úgy tűnik, hogy minden csodálatosan véget ér. A barátoktól kapott visszajelzések szerint magunkhoz jutottunk az orvoshoz, és most magunk is jól reagálunk rá.

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystin Alexey Viktorovich: 3 könyv

• könyvek
• A fő dolog 2019
• iskola
• játékok
• irodaszer
• folyóiratok
• CD / DVD
• ajándéktárgyak
• több
• klub
• Ausztria - ma gyűjtünk

• A fő dolog 2019
• Minden könyv
• Kétnyelvű és idegen nyelvű könyvek
  • Vissza a "Könyvek"
  • Minden könyv a "kétnyelvű és idegen nyelvű könyvek" műfajában
  • A műfaj minden könyve
  • kétnyelvű
  • Idegen nyelvű irodalom
  • Idegen nyelvű irodalom gyerekeknek
• Könyvek gyerekeknek
  • Vissza a "Könyvek"
  • Minden könyv a "Gyermekkönyvek" műfajában
  • A műfaj minden könyve
  • Gyermek-fikció
  • Gyermek szabadidő
  • A gyerek első könyvei. Gyermek fejlődés
  • Kognitív irodalom gyerekeknek
• Könyvek autografáltak
• Képregények, Manga, Artbookok
  • Vissza a "Könyvek"
  • Minden könyv a "Comics, Manga, Artbooks" műfajában
  • A műfaj minden könyve
  • Artbook. Játék világok
  • képregény
  • Képregények gyerekeknek
  • Manga
  • Manga gyerekeknek
  • Oktatási képregények
• Ifjúsági irodalom
• Non-fiction
  • Vissza a "Könyvek"
  • Minden könyv a "Non-Fiction" műfajában
  • A műfaj minden könyve
  • Állam és jog. jogtudomány
  • Házi kézművesség. kézimunka
  • háztartás
  • Természettudományok
  • Információs technológia
  • History. Történelmi tudományok
  • Könyvek a szülőknek
  • gyűjtő
  • Beauty. etikett
  • szakácsművészet
  • Kultúra. művészet
  • Orvostudomány és egészség
  • A vadászat Halászat. összejövetel
  • pedagógia
  • pszichológia
  • publicisztika
  • Entertainment. ünnepek
  • Növénytermesztés
  • Javítás. Építése. belső
  • Sex. kamasutra
  • Műszaki tudományok
  • Turizmus. Útikönyv. közlekedés
  • Universal Encyclopedia
  • Állatápolás
  • filológia
  • Filozófiai tudományok. szociológia
  • Fitness. Sport. Önvédelem
  • Ezoterikus. parapszichológia
  • Gazdaság. üzleti
• folyóiratok
• vallás
  • Vissza a "Könyvek"
  • Minden könyv a "Vallás" műfajában
  • A műfaj minden könyve
  • iszlám
  • A világ vallásai
  • Vallási tanulmányok
  • kereszténység
• Oktatási, módszertani irodalom és szótárak
  • Vissza a "Könyvek"
  • Minden könyv az "Oktatási, módszertani irodalom és szótárak" műfajában
  • A műfaj minden könyve
  • Diák segédeszközök
  • Bemutató anyagok
  • További oktatás a gyermekek számára
  • Óvodai oktatás
  • Idegen nyelvek: nyelvtan és tankönyvek
  • Könyvek az iskolában
  • Korrekciós pedagógia
  • Egyetemi előkészítés
  • Szótárak és kifejezéskönyvek
• kitalálás
  • Vissza a "Könyvek"
  • Minden könyv a "Fiction" műfajában
  • A műfaj minden könyve
  • aforizmák
  • főzet
  • nyomozók
  • dráma
  • Történelmi próza
  • Klasszikus próza
  • Hazai harcos
  • költészet
  • kalandok
  • Szentimentális próza
  • Modern próza
  • Tudományos fikció
  • fantázia
  • Epikus és folklór
• Kedvezmények · Vélemények · Vélemények · Ajánlások · Új · Értékelés · Szerzők · Kiadás · Sorozat

• Minden játék
• Gyermekek kreativitása
  • Vissza a játékokhoz
  • Minden termék a "Gyermek kreativitása" részben található
  • Minden termék rész
  • Ólomüveg festés
  • metszetek
  • Más típusú kreativitás
  • Tervezés papírból és más anyagból
  • modellezés
  • Kézműves készletek
  • Gyerek matricák
  • Punch Punch Curly
  • A viasz, gél, szappan
  • Gipszel dolgozunk
  • Fával dolgozni
  • vendégkönyv
  • Kapcsolódó termékek a gyermekek kreativitásához
  • Kreatív színező készletek
  • falfestmények
• Játékok és játékok
  • Vissza a játékokhoz
  • Minden termék a "Játékok és játékok"
  • Minden termék rész
  • Minden a nyaraláshoz
  • rejtvény
  • Gyermek ajándéktárgyak
  • Gyermekóra
  • Egyéb játékok
  • Játékok a kisek számára
  • Játékok szabadtéri tevékenységekhez
  • Játékok egy céllal
  • Toy-könyvek
  • konstruktőrök
  • Babák és kiegészítők babákhoz
  • Bábszínház
  • Mágneses betűk, számok, játékok
  • Autók és járművek
  • Hangszerek
  • Puha játékok
  • A témájú játékok beállítása
  • Társasjátékok
  • Tudományos játékok gyerekeknek
  • kirakós játékok
  • Robotok és transzformátorok
  • Magasság méter
  • Előre gyártott modellek
  • számadatok
  • Elektronikus játékok
• Kedvezmények · Vélemények · Új · Értékelés · Gyártók · Sorozat

• Minden írószer
• Tartozékok a könyvek számára
  • Vissza az "Írószer" -hez
  • Valamennyi termék a "Könyvek tartozékai" c.
  • Minden termék rész
  • Könyvek könyvjelzői
• Földgömb
• Dokumentumborítók
  • Vissza az "Írószer" -hez
  • Minden termék a "Dokumentumok borítói" alatt
  • Minden termék rész
  • Egyéb burkolatok
  • Utazási borítékok
  • Autodokumentumok fedelei
  • Hitelkönyvek
  • Útlevélborítók
  • Utazási jegyek fedezése
  • A jegyek és a tanúsítványok borítói
  • Hallgatói jegyek
• Irodai iroda
  • Vissza az "Írószer" -hez
  • Valamennyi termék a "Hivatal hivatalában"
  • Minden termék rész
  • Papírtermékek az irodában
  • Kis irodai iroda
  • Irodai kellékek
• Mappák, mappák, elválasztók
  • Vissza az "Írószer" -hez
  • Minden termék a "Mappák, mappák, elválasztók" részben található
  • Minden termék rész
  • Karton mappák
  • Műanyag mappák
  • Textil mappák
  • Mappa-aktatáska (műanyag rekeszekkel)
• Íróanyagok
  • Vissza az "Írószer" -hez
  • Minden termék a "Írási anyagok" részben található
  • Minden termék rész
  • Fekete ceruza ceruzák
  • fogantyúk
• Rajzeszközök
  • Vissza az "Írószer" -hez
  • Valamennyi termék a "Rajz tartozékok" c.
  • Minden termék rész
  • Más típusú rajz tartozékok
  • Vonalzók
  • Készletek a rajzoláshoz, kész
  • szögmérő
  • háromszögek
  • csövek
  • Tájolók
  • Sablonok, sablonok, minták
• rajz
  • Vissza az "Írószer" -hez
  • Minden termék a "Rajz"
  • Minden termék rész
  • Színes ceruzák
  • kefe
  • festékek
  • ceruzák
  • Rajzkészletek
  • Paletták, nem kifolyt szemüveg
  • Szempillaspirál, toll
  • Art Coal pasztell
  • Markers
  • vásznak
• Iskolai ellátás
  • Vissza az "Írószer" -hez
  • Minden termék az "Iskolai kellékek" részben
  • Minden termék rész
  • Rajongók, számláló botok
  • Írószerek készletek
  • Erasers
  • Cipőzsákok
  • Iskolai olló
  • Noteszek és könyvek borítói
  • Az iskolai notebookok mappái. Munkakönyvek
  • Olyan esetek,
  • Könyvállványok
  • Hátizsákok, táskák, aktatáskák
  • sharpeners
  • kötények
  • Iskolai papíráru termékek
  • Iskolai készletek
• Iskolának · Akciók · Vélemények · Új termékek · Gyártók · Sorozat

• Minden CD / DVD
• hang-
  • Vissza a CD / DVD-re
  • Minden termék az "Audio" részben található
  • Minden termék rész
  • hangoskönyvek
  • zene
  • vallás
• videó
  • Vissza a CD / DVD-re
  • Minden termék a "Videó" részben található
  • Minden termék rész
  • dokumentumfilmek
  • Koncertek. Productions. Musicaleket. Videoklipek
  • Rajzfilmek
  • Oktatási filmek
  • Feature filmek
  • erotika
  • humor
• lágy
  • Vissza a CD / DVD-re
  • Minden termék a "Soft" részben található
  • Minden termék rész
  • játék
  • Idegen nyelvek
  • Multimédia a tanulók és a diákok számára
  • Szoftver és PC képzés
  • Kézikönyvek, referenciakönyvek és enciklopédiák
• Kedvezmények · Vélemények · Új · Értékelés · Gyártók · Sorozat

• Minden ajándéktárgy
• naptárak
  • Vissza a "Ajándéktárgyak"
  • Minden termék a "naptárakban"
  • Minden termék rész
  • Mágneses naptárak
  • Negyed naptárak
  • Fali naptárak
  • Asztali naptárak
• ajándéktárgyak
  • Vissza a "Ajándéktárgyak"
  • Minden termék a "Ajándéktárgyak" részben található
  • Minden termék rész
  • Albumok, képkeretek
  • léggömbök
  • Gyermek ajándéktárgyak
  • Borítékok pénzért
  • mágnesek
  • Karácsonyi ajándéktárgyak
  • Képeslapok
  • Ajándékcsomagolás
  • Ajándéktáskák
  • Ajándékutalványok
  • poszterek
  • Ünnepi kiegészítők
  • ékszerdoboz
  • más
• Kedvezmények · Vélemények · Új · Értékelés · Gyártók · Sorozat

• Egész klub
• magazin
  • Vissza a "Club" -hoz
  • Labirintus. most
  • Gyermek navigátor
  • Labirintus hírek
  • Könyvvélemények
  • Olvasói vélemények
  • ajánlások
  • Irodalmi magazinok
• Kedvezmények és ajándékok
  • Vissza a "Club" -hoz
  • részvény
  • Bónusz felülvizsgálata
• Csak velünk
  • Vissza a "Club" -hoz
  • Általános könyvek
  • Ajándékutalványok
  • exkluzív
  • Könyvek autografáltak
  • Az előrendelések
• szórakozás
  • Vissza a "Club" -hoz
  • Littesty
  • Versenyek
• Labirintus - minden
  • Vissza a "Club" -hoz
  • társaság
  • jótékonyság
• alkalmazások
  • Vissza a "Club" -hoz
  • Labirintus az iOS-hoz
  • Labirintus az Android számára

• Ugrás a halasztásra
• Távolítsa el a halasztottat

A kapott bónuszról e-mailt küldünk, amint valaki kihasználja az Ön ajánlását. Mindig ellenőrizheti az egyensúlyt a "Személyes térben"

A kapott bónuszról levelet küldünk, amint valaki használja a linket. Mindig ellenőrizheti az egyensúlyt a "Személyes térben"